16/12/2023
🚨BỎNG (Phần 3)🚨
-----------------------------------------------
III. ĐIỀU TRỊ BỎNG
🎯 ĐIỀU TRỊ TỨC THÌ
A. TƯỚI NƯỚC LẠNH
- Nên tưới ngay lập tức lên vết thương bỏng. Nước lạnh dễ có, làm giảm nhiệt độ tốt, dập tắp lửa, lấy đi những hóa chất. Trong trường hợp gần những vật có điện thì cần tránh. Ngoài nước lạnh, có thể dùng những cách dập lửa khác như: trùm lên bệnh nhân bằng chăn mền, bao tải, rèm cửa; cho bệnh nhân lăn xuống đất cát, cuộn trong tấm thảm; xịt bằng vòi cứu hỏa. Nước lạnh đã được dùng từ lâu. Sau vì sợ nhiễm trùng, nên bị lãng quên. Ngày nay, người ta cho rằng: chấp nhận một tổn thương bỏng nông bị bội nhiễm ở bề mặt còn hơn là cố giữ thật vô trùng cho một tổn thương bỏng sâu, vì thật ra chỉ sau vài ngày nó cũng sẽ bị nhiễm trùng. Nếu dùng nước máy, sự nguy hiểm làm nhiễm trùng vết thương là không đáng kể.
- Tiếp tục làm mát cho bệnh nhân từ 10-15 phút bằng cách: đắp và thay đổi gạc ướt, tắm bằng vòi nước lạnh (hình 3), ngâm chi bị bỏng vào trong bồn nước. Những phần không bị bỏng cần được giữ ấm (đắp chăn) và cho bệnh nhân uống đồ nóng… Làm mát càng sớm càng tốt, tuy nhiên nó vẫn còn tác dụng trong khoảng 30-45 phút sau tai nạn. Nhờ làm mát, nỗi đau đớn của bệnh nhân giảm nhiều, phù sẽ nhẹ hơn và chậm hơn; hệ tuần hoàn và tổng trạng của bệnh nhân cũng ít bị ảnh hưởng hơn. Bỏng rộng cũng cần được làm mát. Trong nhóm những bệnh nhân bỏng nặng, người ta đã chứng minh được: tỉ lệ tử vong sẽ giảm, nếu bệnh nhân được làm mát sớm và đủ.
B. NHỮNG VIỆC CẦN LÀM NGAY KHI BỆNH NHÂN BỎNG NHẬP VIỆN:
1. Cởi bỏ quần áo cho bệnh nhân và đặt họ nằm trên phương tiện vô trùng.
2. Đâm kim truyền dịch và cho chảy nhanh Ringer lactat (không nhỏ giọt).
3. Thuốc giảm đau đường tĩnh mạch.
4. Đánh giá độ rộng và độ sâu của vết bỏng.
5. Tính toán lượng dịch truyền cho 24 giờ đầu tiên: bệnh nhân bỏng từ độ 2a trở lên có nhu cầu dịch truyền như sau:
- 4ml Ringer lactat x Kg trọng lượng cơ thể x % Diện tích bỏng
(Trong đó, một nửa truyền ngay trong 8 giờ đầu)
6. Những ống thông sẽ để lâu cho những trường hợp bỏng trên 30% diện tích và bỏng do điện.
7. Xét nghiệm máu: Hct, dự trữ kiềm hoặc pH, BUN và Creatinin, K+, Na+, glucose, nhóm máu, Hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu, đạm huyết, COHemoglobin.
8. Xét nghiệm nước tiểu: Na+ và K+, trọng lượng riêng, đạm, đường, Hemoglobin và Myoglobin.
9. Những vết thương phối hợp? Có cần mổ cấp cứu không?
10. Làm sạch vết thương, rạch lớp vỏ cứng (nếu cần).
11. Mời các chuyên khoa khám.
12. Tiêm phòng uốn ván.
13. Tiên lượng:
TuổI (năm) + Diện tích BỎNG (%) = 100 → tiên lượng rất xâu
≥ 80 → nguy hiểm tính mạng
< 80 → có thể qua được
14. Xây dựng kế hoạch điều trị hoặc chuyển bệnh nhân đi tuyến trên.
🎯 ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG
A. ĐIỀU TRỊ BỎNG NÔNG
1. Bỏng bể mặt da (2a):
Những trường hợp này không cần mổ, để cho lành tự nhiên; nhưng cũng cần được điều trị và theo dõi một cách hợp lý.
a. Phương pháp băng bằng gạc tẩm thuốc mỡ (phương pháp “ướt”):
– Vết thương cần được rửa sạch, phá các mụn nước; vì đây là môi trường giàu chất dinh dưỡng rất thuận lợi cho vi trùng phầt triển (vi trùng còn sống sót trong các lỗ chân lông, các tuyến tiết nhờn…). Sau đó đắp gạc tẩm thuốc mỡ hoặc thuốc mỡ có kháng khuẩn. Ở ngoài là một lớp bông vô trùng dầy 5cm để hút dịch. Ngoài nữa là băng thun, để tạo một áp lực nhẹ giữ các lớp bông, băng. Thay băng lần thứ nhất vào ngày thứ 5: lấy bỏ lớp bông thấm nước. Nếu lớp gạc tẩm thuốc mỡ sạch, không có mủ, không mùi… thì chỉ cần để một lớp bông thấm nước vô trùng độ 2cm, rồi băng lại. Thay băng lần thứ 2 vào ngày thứ 10: nếu gạc tẩm thuốc mỡ sạch, ta chỉ cần thay lớp bông thấm nước vô trùng mỏng hơn… Ngày thứ 15, cho bệnh nhân nằm vào bồn tắm, các lớp băng sẽ b**g ra một cách dễ dàng. Chỗ tổn thương bỏng đã lên da non màu hồng. Không cần băng ép, vì lớp da non này không tạo thành sẹo lồi. Nhưng màu sắc có những biến đổi nhẹ nên ta vẫn cổ thể nhận ra vùng bị tổn thương sau nhiều tháng.
– Cách theo dõi vết thương: nếu thấy băng thấm dịch nhiều, bệnh nhân sốt, đau nhức, chỗ băng có mùi… phải thay băng lại toàn bộ. Lấy bỏ cả lớp gạc tẩm thuốc mỡ; rửa lại vết thương thật sạch và băng lại từ đầu… Nếu không theo dõi sát, để vết thương bị nhiễm trùng, bỏng độ 2 sẽ tiến triển thành những độ sâu hơn.
– Một vài loại thuốc mỡ: bạc Sulfadiazin; ở ta có Maduxin, B76…
b. Những phương pháp khác
Phương pháp để nằm trần (phương pháp “khô”): sau khi làm sạch vết thương, bôi bạc Nitrat 10%, rồi để trần.
Đắp các màng sinh học: màng ối đông khô, da heo đã được xử lý…
2. Bỏng da sâu (2b):
Tổn thương loại bỏng này tuy còn khả năng tự lành, nhưng hay để lại những sẹo lớn; nhất là đối với trẻ em và người trẻ tuổi. Bởi thế, nếu có điều kiện và tổn thương ở những vùng quan trọng về mặt chức năng và thẩm mỹ, người ta có thể áp dụng phương pháp mổ “hớt dần từng lớp”.
a. Phương pháp mổ “hớt dần từng lớp”:
Mổ “hớt dần từng lớp” gồm hai phần: hớt bỏ những phần hoại tử và việc đóng kín vết thương ngay bằng ghép da. Ưu tiên những phần quan họng về chức năng và thẩm mỹ: hai bàn tay, mặt, các khớp… cần máu nhiều, gây mê kéo dài, lấy da nhiều gây nên một biến động dịch thể quan trọng sau mổ, vì thế cần phải cân nhắc.
b. Điều trị bằng thuốc mỡ kháng khuẩn:
Những trường hợp vì lý do gì đó mà sau hơn một tuần vết bỏng vẫn chưa được mổ, hoặc trên bề mặt vết bỏng lớn có nhiều độ nông-sâu khác nhau; hoặc bệnh nhân già yếu hay có bệnh đi kèm, thì không nên mổ kiểu “hớt dần từng lớp”; mà cần được điều trị bằng thuốc mỡ kháng khuẩn. Những bệnh nhân này sẽ được thay băng, làm sạch vết thương hàng ngày bằng vòi nước vô trùng, lấy đi những chất cặn bã của thuốc mỡ, của dịch xuất tiết và những phần da hoại tử đã b**g ra. Sau đó được bôi một lớp thuốc có kháng sinh thích hợp dầy độ 1-2mm; thêm một lớp bông thấm nước mỏng để giữ thuốc. Với trẻ con có thể thay băng 2 ngày/1 lần, vì thay băng ở trẻ con thường phải gây mê và vì vết thương ở trẻ con thường dễ lành hơn người lớn.
B. ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU
1. Bỏng toàn bộ lớp da (3a)
Những trường hợp bỏng toàn bộ lớp da (3a) mà diện tích rộng, người ta sẽ xử trí theo những nguyên tắc của bỏng độ 3 sâu.
2. Bỏng độ 3 sâu (3b)
Trong bỏng độ 3 sâu (3b), tùy theo từng vị trí tổn thường, người ta có thể chọn lựa những phương pháp sau:
– Mổ “hớt dần từng lớp thường chỉ áp dụng trong những trường hợp bị bỏng ở mặt. Vì mặt có tầm quan trọng về mặt thẩm mỹ lớn và vùng này sự lưu thông máu thường rất tốt. Ngoài ra, còn có thể áp dụng ở hai bàn tay và ở các khớp. Mỗi lần mổ vào khoảng 5% diện tích cơ thể.
– Mổ cắt lọc sâu tới tận lớp cân: thích hợp đối với chân và tay. Có thể mổ sau giai đoạn choáng bỏng, vào ngày thứ 3. Nhấc chi cao lên và dùng băng cao su quấn để dồn máu từ ngọn chi tới gốc; rồi ga rô ở gốc chi. Nhờ vậy, có thể lột bỏ lớp “vỏ cứng” của bỏng cùng lớp mỡ dưới da một cách nhanh chóng, mà không bị mất máu nhiều.
– Phương pháp “giật đi cả mảng”, là một phương pháp đặc biệt của mổ cắt lọc sâu, với sự mất máu tương đốì ít. Đường rạch đã được định hướng sẵn vào phần mà ta định cắt bỏ. Da bị bỏng sẽ được cặp chặt bằng kìm cặp khăn mổ; rồi tổ chức mỡ dưới da trong vùng phù nề nằm giữa phần hoại tử và phần còn lành lặn sẽ được làm rách ra. Nhờ vậy, sẽ còn lại những phần mỡ còn tốt, máu chảy ít và khu trú trong một khu vực rõ ràng, sau đó mới ghép da.
– Phương pháp lên mô hạt:
+ Chỉ định:
Cho những trường hợp bỏng rộng đã cắt bỏ tổ chức hoại tử, nhưng không đủ da để ghép ngay. Để lên mô hạt, rồi dùng cách ghép da kiểu mắt lưới rộng, vẫn có thể mang lại kết quả tốt.
Những trường hợp bệnh nhân già yếu, hay đã có sẵn một bệnh nội khoa. Những trường hợp bỏng mà trên diện tích vết thương pha trộn nhiều mức độ sâu nông khác nhau. Ta nên chờ đợi; cho nhũng chỗ bỏng nông tự lành, những chỗ bỏng sâu lên mô hạt và sẽ vá da sau đó.
+ Cách giúp cho việc lên mô hạt được thuận tiện:
Có thể tắm bỏng cho bệnh nhân hàng ngày hoặc cách nhật: trong khi tắm bằng vòi nước, dùng pince, kéo cắt bỏ những tổ chức hoại tử… Sau đó, lại được đắp bằng thuốc mỡ kháng khuẩn mới.
+ Dùng thuốc kháng khuẩn tại chỗ:
Trong 15 năm gần đây, nhờ những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, càng ngày người ta càng tìm ra được nhiều loại thuốc có ưu điểm hơn. Nhờ vậy, việc điều trị bỏng đã có những tiến bộ rõ rệt.
3. Với những vết bỏng ở độ sâu hơn nữa:
Phá hủy tới tận lớp cơ, mạch máu, thần kinh, xương khớp…, thì tùy từ trường hợp cụ thể các thầy thuốc sẽ phải cân nhắc để đưa ra những giải pháp điều trị thích hợp (chuyển vạt da hoặc vạt da + cân cơ tại chỗ; chuyển vạt da và tổ chức với cuống mạch máu từ nơi khác đến bằng vi phẫu; hoặc phải cắt đoạn chi…).
C. GHÉP DA
Ghép da là điều kiện cơ bản để chữa bỏng sâu và dự phòng các biến chứng của bệnh bỏng. Phẫu thuật ghép da có nhiều loại:
– Ghép da tự thân (da ghép và vùng được ghép của một người): loại da này sẽ sống vĩnh viễn trên nền ghép. Tùy theo yêu cầu của vùng cần ghép da và tổng trạng của từng bệnh nhân, mà thầy thuốc có thể lựa chọn các phương pháp ghép da khác nhau: dùng da tự do mảng nhỏ, mảng lớn; ghép da mỏng nguyên miếng hay kiểu “mắt lưới”, ghép da dầy vừa, hay dầy toàn bộ lớp da….
– Những trường hợp diện tích cần ghép lớn không thể ghép da tự thân trong một lần được, người ta phải dùng đa đồng loại (lấy ở người khác), da dị loại (da heo, da ếch…), da nhân tạo, hoặc các màng sinh học… để che phủ tạm những vùng cần ghép da. Phải luôn nhớ rằng, tất cả những vật liệu trên chỉ có tác dụng che phủ tạm vết thương: da đồng loại không được để quá 5 ngày; da dị loại (heo…) phải thay hàng ngày, vì rất dễ gây nhiễm trùng.
– Da nhân tạo: silicone, các dẫn xuất polyvinyl chlorid derivate, methyl- metacrylate… là những loại da nhân tạo. Chúng cũng có những nhược điểm: hoặc là những lỗ hổng quá to làm dịch xuất tiết và bay hơi nhiều hoặc là quá nhỏ lại dễ sinh ra nhiễm trùng, giá thành cao…
– Nuôi cấy và ghép tế bào sừng: những bệnh nhân bị bỏng sâu (phải ghép da) diện tích rộng (70%), ngay từ ngày đầu nhập viện được lây một ít da đem đi nuôi cấy ở phòng thí nghiệm đặc biệt. Những tế bào sừng được nuôi cấy này sẽ đem ghép lại cho bệnh nhân trong quá trình điều trị. Nhược điểm lớn là giá thành khá đắt; vì phải thực hiện trong điều kiện kỹ thuật cao. Ở nước ta, mới chỉ có Viện bỏng Quốc gia thực hiện được.
Tóm lại, người ta chưa tìm được một loại da thay thế nào thật lý tưởng.
D. NHIỄM TRÙNG TRONG BỎNG
- Mỗi người đều mang trong mình một môi trường vi sinh đặc biệt của mình trên bề mặt da và trong ống tiêu hóa. Khi bị bỏng, mặc dù một số lớn vi trùng trên bề mặt da đã bị tiêu diệt, vẫn còn một số vi trùng sống sót trong các nếp nhăn da, các lỗ chân lông, các tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn… Người ta hay quên rằng, tất cả các vết thương bỏng phải được coi là những vết thương hở. Vì qua đó, vi trùng có thể tấn công vào cơ thể và gây nên những hậu quả khôn lường. Điều này khác hẳn với một trường hợp áp xe, trong đó vi trùng đã tập trung lại một chỗ và ta chỉ cần quan tâm đến việc tháo bỏ ổ mủ đó đi. Không có cách nào có thể giữ được một vết bỏng lớn vô trùng trong một thời gian dài. Người ta tính toán rằng: cần phải giữ cho số lượng vi trùng trong 1 mm3 mô phải < 105 thì mới có thể khống chế được chúng. Khi số lượng vi trùng lớn hơn mức giới hạn ấy, chúng sẽ phá vỡ bức tường bảo vệ của bạch cầu và đại thực bào, tấn công sâu vào cơ thể. Trên con đường tiến quân của vi trùng, những tế bào khỏe mạnh bị làm yếu đi, nhiều mao mạch bị tắc nghẽn; có khi cả một đám vi trùng được tung đi theo dòng máu. Bệnh nhân có thể ở trong tình trạng bị nhiễm trùng huyết; hoặc viêm nội mạc, áp xe não, viêm phổi… Một con đường có thể gây nhiễm trùng huyết khác là: tình trạng choáng và nhiễm độc sẽ làm giảm lưu lượng máu ở ruột, tạo điều kiện để vi trùng từ trong lòng ruột thâm nhập vào máu. Vì thế, việc chống nhiễm trùng trong bỏng có ý nghĩa đặc biệt quan trọng.
- Một trong những biện pháp hàng đầu để hạn chế sự tấn công của vi trùng đối với bệnh nhân bỏng là phải sớm cắt lọc tổ chức hoại tử và che kín vết thương bỏng. Vết thương bỏng cần phải được cách ly, hạn chế đến mức cao nhất sự bội nhiễm từ bên ngoài. Các biện pháp nhằm mục đích ấy là băng bó vết thương; những khu vực cách ly giành cho những bệnh nhân bỏng trung bình và những phòng tiệt trùng một người giành cho từng bệnh nhân bỏng nặng… Ngoài ra, mỗi nhân viên y tế làm việc trong khoa Bỏng phải có đủ hiểu biết để tự giác thực hiện các qui định về vô trùng của khoa.
🎯NHỮNG CÂN NHẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG:
A. CHUYỂN HÓA VÀ NUÔI DƯỠNG
- Bệnh nhân bỏng thường bị mất nhiệt lượng nhiều do sự bốc hơi qua vết bỏng, sốt… nên dễ bị lạnh run trong nhiệt độ bình thường. Năng lượng sẽ bị mất đi nhiều hơn, nếu bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng. Bởi vậy, người ta phải làm mọi cách để giảm quá trình chuyển hóa cho bệnh nhân: giữ nhiệt độ và độ ẩm cao của không khí trong phòng (nhiệt độ từ 23 đến 32°C, độ ẩm từ 25 đến 50%); làm giảm đau đớn cho bệnh nhân…
- Bệnh nhân bỏng cần một nhu cầu cao về năng lượng giống như một người lao động nặng. Người ta có thể tính toán nhu cầu năng lượng cho một bệnh nhân bỏng theo công thức sau:
+Người lớn: 25 Calo/kg cân nặng + 40 Calo cho mỗi % diện tích cơ thể bị bỏng
+Trẻ em: 40-60 Calo/kg cân nặng + 40 Calo cho mỗi % diện tích cơ thể bị bỏng
- Ở những cơ sở chữa bỏng hiện đại, người ta cố gắng hạn chế đến mức thấp nhất sự sút cân của bệnh nhân. Sút cân báo cho ta biết bệnh nhân chưa được bù đủ năng lượng. Nếu mất 10% trọng lượng cơ thể, kết quả điều trị sẽ tồi. Nếu mất trên 20% trọng lượng, có thể nguy hiểm. Còn những bệnh nhân sút cân trên 30% thì khó mà qua khỏi.
- Nên cho những bệnh nhân bỏng nặng ăn thức ăn lỏng. Sữa và các sản phẩm của sữa rất tốt và thuận lợi cho việc nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng. Có thể bổ sung thêm trái cây nghiền, trứng, đường, chất bột, chât đạm… để có một khối lượng chung từ 4-5 lít mỗi ngày. Khi khá hơn, có thể cho bệnh nhân ăn uống gần như bình thường, với chế độ giàu chất đạm và sinh tố. Để giúp bệnh nhân ăn ngon miệng, người ta chú ý đến cả cách chế biến và những món ăn hợp khẩu vị cho bệnh nhân. Những bệnh nhân ăn uống bằng đường miệng chưa đủ nhu cầu năng lượng, ta cần tính toán bồi phụ thêm bằng đường dịch truyền.
B. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
- Bệnh nhân bỏng cần được điều trị ở những khu vực sạch, thoáng, chống lây chéo và bội nhiễm thềm vì sức đề kháng miễn dịch đã bị giảm. Đồ vải dùng cho người bệnh phải được hấp vô khuẩn, các dụng cụ hộ lý cần được rửa sạch, luộc hoặc ngâm trong các dung dịch sát trùng. Sàn nhà, tường cần được tẩy uế, sát khuẩn thường kỳ.
- Cần chống loét ở các vùng tì ép của cơ thể. Nếu bỏng sâu ở chu vi cơ thể cần để bệnh nhân nằm giường xoay, cứ 6 giờ lại thay đổi tư thế một lần. Sau mỗi lần ăn hoặc tiểu tiện, đại tiện, cần làm vệ sinh răng miệng hoặc vệ sinh vùng tầng sinh môn, bộ phận sinh dục. Chú ý việc tắm rửa, lạu chùi da, cắt móng tay, móng chân, cắt tóc.
C. VẬT LÝ TRỊ LIỆU VÀ VẬN ĐỘNG THỂ DỤC LIỆU PHÁP
- Đối với bệnh nhân bỏng, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng có ý nghĩa quan trọng. Ở những trung tâm điều trị bỏng tiên tiến, người huấn luyện viên vật lý trị liệu và phục hồi chức năng có thể đi theo bệnh nhân từ lúc mới nhập viện cho đến khi bệnh nhân ra viện; và cả sau khi ra viện nữa. Họ cũng là thành viên của tập thể nhân viên điều trị bỏng (như các bác sĩ, y tá…) và cùng chia sẻ trách nhiệm về kết quả điều trị cho bệnh nhân.
==========================
**g
Nguồn: TS. BS. Lê Quang Trí
