10/08/2020
ABORDAGEM DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Autor: Marcel Lima – Acadêmico de Enfermagem do 9º Semestre da Uniritter
Representa sempre um tema que causa grande repercussão no meio acadêmico, mas também entre os profissionais mais experientes, a abordagem de um paciente politraumatizado, geralmente oriundo de traumas com biomecânica com alto potencial de gerar energia, como colisões de motocicletas, automóveis, quedas de grandes alturas, atropelamentos, ferimentos por arma branca ou projétil de arma de fogo.
Cabe ressaltar que o tratamento desses pacientes, requer muita expertise, no entanto a abordagem inicial, embora também possa requerer expertise, pode, com medidas muitas vezes simples, ser característica definidora em relação ao desfecho sobre a vida ou morte deste paciente.
No Brasil, assim como na maioria dos Países, existe um protocolo que norteia e aborda todas as particularidades para atendimento de pacientes politraumatizados, a grande maioria dos serviços segue esse protocolo, no entanto, não há legislação específica que determine que o serviço aplique o respectivo protocolo em seus atendimentos. Falamos do PHTLS (PréHospital Trauma Life Support), que recentemente, inclusive, teve sua 9ª Edição em Português, publicada.
Entre as principais mudanças no PHTLS, temos a inclusão da letra “X” no mnemônico ABCDE, que passou a ser “XABCDE”, onde, no X passaremos a abordar primeiramente as hemorragias exsanguinantes, antes mesmo de abordar a via aérea e realizar a imobilização cervical do paciente. Tal mudança foi necessária, pois, principalmente, após a análise de inúmeros casos que em situações de guerra, por exemplo, e incidentes com múltiplas vítimas, foi verificado que aquele paciente com hemorragia maciça, que verbalizava, mantinha sinais de choque e via aérea, até então, patente, após alguns minutos evoluía de forma inexorável para óbito, enquanto o profissional ocupava o tempo realizando a intubação orotraqueal, por exemplo, de um paciente que embora não estivesse em parada cardiorrespiratória, estava em respiração agônica, provavelmente com evolução para PCR nos próximos minutos, mas naquele momento, sendo um paciente potencialmente mais grave. Mesmo assim, esses pacientes, que não possuíam via aérea patente, ou demandavam imobilização cervical, devido a traumas de alta cinemática, evoluíram para desfechos mais favoráveis, em relação àqueles com hemorragias maciças, não tratadas, com amputações traumáticas de grandes membros, esmagamentos e lacerações de artérias de grande calibre, afinal o tratamento da circulação estava em terceiro lugar, no antigo mnemônico “ABCDE”.
Desta forma o tratamento para situações onde visualizamos hemorragias de grande m***a, e que são potencialmente ameaçadoras a vida, esta, deverá ser primeiramente tratada.
O tratamento em cenário pré hospitalar, na maioria das vezes será de improviso, principalmente se não estivermos com serviço de referência, que no Brasil é o SAMU, disponível para atendimento e irá consistir em realizar compressão mecânica no local do sangramento, com qualquer objeto, tecido, que possa ser utilizado para tal.
Após o tratamento das hemorragias, seguiremos para a abordagem da via aérea, e imobilização cervical, na letra ‘A” (Airway) simultaneamente observaremos a expansão torácica, existência de deformidades e principalmente se a vítima ventila de forma espontânea, letra “B” (Breathing), posteriormente, na letra “C” (Circulation) avaliaremos a perfusão e novamente faremos avaliação das hemorragias, caso a vítima esteja em PCR, procederemos às compressões torácicas. Na letra “D” (Disability) faremos avaliação da GCS “Glasgow Come Scale” e na Letra “E” (Exposure), faremos a exposição do paciente, retirando roupas e objetos que possam dificultar o exame físico. Cabe ressaltar aqui, que a exposição tem sido realizada de forma cautelosa, principalmente quando a vítima encontra-se em via urbana. Não podemos esquecer que em nossas mãos está um cidadão, um ser humano, que direitos constitucionais, civis, e que sua exposição de forma indevida, pode nos fazer incorrer em crime ou contravenção penal. Assim, faremos a exposição, como o corte de roupas, no local onde observamos a lesão, e de preferência, dentro da ambulância
Outra questão enfatizada, é que o nosso modelo de SAMU, segue o modelo Europeu, onde, não perdemos tempo na cena realizando grandes intervenções, diferentemente do modelo de atendimento Norte Americano, por exemplo, onde existe a paramedicina, que permite que um maior número de profissionais com competências que no Brasil são privativas do profissional médico, realizem intervenções mais invasivas na cena. Deste modo, usamos a frase “Scoop and Run” que significa colher e levar, para que assim, não exista gasto de tempo para a transferência da vítima ao centro definitivo de tratamento do trauma. Essa abordagem, lembra-me de uma frase muito difundida no meio pré hospitalar, de autoria de um dos maiores cirurgiões do trauma do RS e do Brasil, Dr. Ricardo Bregeiron. “O melhor líquido para o paciente, é o combustível da ambulância, que o transfere para o centro de trauma”. Corroborando e fazendo alusão a necessidade de transferência rápida do paciente ao centro de trauma.
Mas não estamos esquecendo de nada? Óbvio! Mas a estratificação de tratamento da hemorragia exsanguinante em primeiro lugar, foi proposital, com a finalidade de enfatizar a mudança no PHTLS.
Para àqueles que já trabalharam no pré hospitalar, sabem da velha permissa, ratificada de forma exaustiva nos treinamentos, capacitações, simulações: “CENA SEGURA”
A Segurança da Cena, SEMPRE, será o nosso pilar, e sempre será a baliza para o nosso atendimento do incidente
Precisamos ter em mente, que se ficarmos expostos a um ambiente hostil, poderemos ser vítimas daquele incidente onde estamos como profissionais, com a finalidade de realizar o atendimento àqueles que demandam por cuidados complexos.
Por isso, ao nos deparamos com qualquer situação que possa ameaçar a vida, e colocar em risco nossa equipe, como por exemplo: Fios de alta tensão sob um veículo, indivíduos que representam risco na cena de um crime, inundações, colisões secundárias em vias urbanas ou, principalmente, em vias de alto fluxo de automóveis, quedas de postes, vítimas que estão locais de difícil acesso, ambientes confinados com a presença de fumaça ou qualquer tipo de fogo, exposição a materiais químicos, biológicos, etc. Neste caso, não iremos atuar, em hipótese alguma, até que o serviço responsável por sanar aquele problema, seja acionado e se faça presente no local. Entre os serviços com maior demanda para situações assim, podemos citar: Bombeiros, Brigada Militar, Defesa Civil e Companhias de Energia Elétrica.
Não podemos esquecer que para devolver aquele paciente à sociedade, a seus entes queridos, precisamos ter integridade física e mental para poder realizar seu tratamento.
Outra questão, é a responsabilidade civil, como profissão, e mesmo como cidadão leigo, no atendimento a acidentes e situações de distúrbio que possam requerer que um terceiro participe com a finalidade de, muitas vezes, apenas fazer o acionamento do serviço de urgência.
A Omissão, é tipificada no ordenamento jurídico Brasileiro, inclusive com pena privativa de liberdade, dependendo das circunstâncias.
Mas sou obrigado a parar para auxiliar em todos os acidentes? Mesmo não sendo profissional da saúde? Em tese, se não te sentires seguro, se a cena estiver com algum risco, como os que já citamos acima, não, mas, não podemos esquecer, que, muitas vezes, poderemos ser os únicos a estarem passando em uma estrada de pouco fluxo, onde ocorreu um acidente grave, esta estrada pode, eventualmente ser monitorada por câmeras, ou mesmo residências próximas podem possuir câmeras, etc. E, eventualmente, se houver requerimento da autoridade policial ou Ministério Público de imagens que possam elucidar o acidente, principalmente àqueles com resultado morte, poderemos, ser visualizados e eventualmente intimados para prestar esclarecimentos.
Se tivermos prerrogativa de função, isto, é, profissionais da saúde, o entendimento é que não podemos nos omitir. Aqui, também vale a questão do sentimento de aptidão ou não para atender o acidente, bem como em relação à segurança da cena. Devemos lembrar que a legislação afasta a omissão, se, ao menos, estivermos juntos ao paciente, aguardando por atendimento da ambulância.
Não somos obrigados a atender um incidente, mesmo com prerrogativa de função, no entanto, não podemos simplesmente fingir que não é conosco, deste modo, estaremos incorrendo em infração ética e eventualmente crime.
Fontes:
PHTLS (PréHospital Trauma Life Support)
Constituição Federal da República Federativa do Brasil de 1988.
Código Civil e Código de Processo Penal Brasileiro.
