醫者學苑

12/07/2023

[社會觀察 #19] 工作是為了生存或者改善生活

不論香港與臺灣，每次談及輸入外勞的問題是，都會產生一個疑問，那就是失業或低收入的年輕人那麼多，為何還要輸入外勞呢？有錢去僱用外勞，直接僱用這些年輕人去做那些工作不就好了嗎？

聽起來像是理所當然，但現實上是不會發生的，很多人會告訴你，問題是本地的年輕人就算窮也不會做那些工作，例如工廠生產線上的工人，就算同樣薪水不高，年輕人比較樂意在七十一當店員卻不太願意進工廠當工人。而技術工人例如燒臘師父，則因為年輕人們沒有學過，也不打算學那些技能。

為甚麼上一代願意做這些工作，這一代不願意做呢？或者外勞為何願意做這些工作呢？我自己在香港就認識不少外勞，他們能很清楚的告訴你，那就是他們拿這些錢回鄉可以買房子。是的，你的年輕人想買房子，別人的年輕人也想買房子，在這點上大家竟然是一致的。

答案就那麼簡單，這樣工作，這樣的收入，對外勞來說是成家立業的方法，對於上幾代的工人來說也許也是，而對於本地的年輕人來說不是。他們不會因為進了工廠當勞工，就能夠在階級或生活環境上有任何改進。

我想，驅動人類工作的理由可粗分兩個。第一個就是「工作是為了防止環境惡化」，第二個是「工作是為了環境變好」。

為何我會把防止變壞放在第一個？因為工作就是為了吃飯，生存，原始人本身就很懶，但只是懶的話就會餓死，所以他們還是去採果，打獵，農耕，慢慢發展出文明。現代的難民，窮人，也是隨便甚麼都好都先找個工作，就是為了糊口，謀生。有些人不喜歡自己的工作，應該不少公務員早就厭倦自己的工作，可是知道那工作丟掉之後自己就會有很大麻煩，所以還是做下去。因此這是最直接，第一的工作理由。

這自然導致一件事：社會進步，財富累積，生存就不再是問題。

今天的臺灣，哪怕是窮人，最多不能吃到自己喜歡的食物，卻沒有人會餓死的，食宿這件事對於大部份人來說不構成問題，如果上一代有積蓄財富的話，那就更不是問題。去到中產父母的子弟，他們能夠有一個不錯的房間，在上一代供給下，每天穿不錯的衣服與食物，而他們未來老去也會留下資產繼承。加上資產價格不斷上升，他們的生存就更不成問題，他們的階級令他們從沒有生存的問題。當興趣就是看電影，打電玩的話，應該就花不了多少錢。

那是否等於他們完全沒有第一個工作誘因？倒不是，他們的確不需要工作也能輕鬆「生存」，不過一般臺灣家庭並不喜歡人當米蟲，結果他們都會施壓自己的子女找工作，這種工作並不是直接物質的生存需要，而是一種倫理需要，就算你的錢擺明大部份是繼承的，你還是得有個體面，有社會地位的工作，甚麼醫師教授官員之類，讓別人不能直接說你就是個繼承財產的廢物。如果你不工作，繼承權就給另外的親人也說不定。

這種模式應該很常見？所以年輕人工作，是為了社會上的認可，不是為了拿工資糊口，是令自己盡量不要「德不配位」。至於家境較差，但去不到沒飯吃的人，他們只是要吃飯，去麥當勞打工就行了，如果只是玩手機打電玩的話，這就已足夠他們這樣生活下去。如果要他們再努力一點，誘因就是能導致階級上升，買房子之類。其實，如果外勞在外面工作也不能買故鄉的房子，可能就連外勞都不來了。

當不再為生存所迫時，人類工作是為了一個可見的美好未來。

在臺灣，人人都追求進大學，不是因為人人都追求知識，也不是人人都適合讀大學，而是相信這可以改善自己的社會地位與階級，不是抱著改善階級的希望，就是想別人看得起。最近的私立大學補貼，也是建基於相信窮人可以讀私立大學達致階級與處境改善這個假設上。我不評論這種信仰是否正確。不過臺灣的入大學率不斷上升是合理的結果。

所以就算缺工，年輕人不會做那些工作，那些等著繼承遺產的人，就算口味特別想來工廠當工人，恐怕他的父母也不會容許，何必自貶身價，我家裡有這麼多房子兒子是做工廠工人這能跟別人說嗎？那些想要較底層的年輕人，他們寧可苦讀考國考，因為能改善階級。

這裡涉及很多面子問題，如果你有看過共產黨的海報，一定看過「勞動光榮」，為何要有這種海報宣導？要這樣提醒我們自屴，是因為事實就是我們的文化中，勞動並不光榮，勞動反而代表你是一個下等人。不論經過多少教育也好，理性上怎樣知道也好，我們的社會就是會歌頌讚美一堆繼承家族資產又做高等文職的「人生勝利組」，例如家裡有錢當藝術家那些人，多於販夫走卒。

自食其力四個字，在越後的世代，就越沒有價值，我年輕時，社會還是覺得「自食其力」多少有點光榮，去到現在這時代，你談這個有甚麼意義呢？難道你覺得有人會欣賞一個自食其力的工廠工人，多過一個收租的房東或 IG 女神？在臺灣常見有房東的後代出來講自己怎樣收租收到手軟，把單子列出來給大家觀摩，然後大家又給他一個讚，然後在網絡上一堆人互相罵對方學歷低，沒讀書，這樣的社會怎看都不鼓勵年輕人去做這些工作。當然還是會有，但不是大部份人。

年輕人重視的是自我形象，希望自己穿得好看，希望別人覺得自己過得好，過得體面，在工廠的生產線裡做重複的工作，令他們感到絕望，形象低落，而且說出來也會被人鄙視，如果真的沒錢他們寧可去做便利店店員，送外送，至少是給人的形象比較好的「斜槓青年」。

人是否要做一個工作，不僅是工資的問題，也有倫理與社會文化與形象的問題。外勞就沒有這樣的問題，在外面工作拿錢回去養家買房子，可是光榮體面的事情。然後臺灣的年輕人，又會跑到澳洲去採草莓，就是勞動工作，這又沒問題？因為在澳洲採草莓，相對臺灣的勞動收入來說不錯，然後在「先進國家」工作又較體面形象較好，所以採果又沒有問題了。

結果，年輕人失業，然後同時又缺工，因為大家需要的東西塔不起來，這倒不是只有臺灣面對的問題，日本也會叫年輕人，我們其實缺農民，你們又失業，為何不去務農呢？

最終會發現，人類生存不僅需要錢，也需要面子，形象，有些社會就以改善形象，把這些社會必須的工作包裝成一種美好的生活方式作為解答，其中自古以來，就有將農村生活美好化浪漫化的做法。像銀之匙一樣，年輕人對農業的想像，粗獷農婦與阿伯的指罵下處理水肥，還是在農場騎馬並遇上帥哥美女，可是真的有分別。

對了，現在有個詞語專門形容這種現象：人設。

工作需要人，人需要工作，可是人不想要做辛苦又被人鄙視的工作而已。一個讚頌不勞而穫者的奢侈，而貶低自食其力基層勞動者的生活，自然會導致不務正業，實業空虛。

24/12/2022

祝 聖誕快樂！
並提醒近來天氣寒冷、外出需注意保暖喔！

11/08/2020

27/07/2020

[醫者學苑小知識-冠狀動脈]

冠狀動脈從主動脈基部出來，分成左、右兩大冠狀動脈，供應心臟所需的氧氣養分，若是阻塞、血流不通，例如因脂肪堆積而粥狀動脈硬化or血管痙攣，便會引起冠心病，造成胸悶、胸痛、心絞痛，或者這樣的不適輻射到背部、左臂、下巴等等，嚴重的話還可能心肌梗塞，導致心臟壞死。

主要的冠狀動脈分支便是下圖所標示的三條，而它們所供應的部位分別是：

＊左冠狀動脈前降支---左心室、前壁
＊右冠狀動脈---右心室、節律點、下/後壁
＊左冠狀動脈迴旋支---左側壁

若是堵住引起的症狀可能也有點差異，左前降支堵住最嚴重，因為它支配心臟收縮力最強、負責把血液打到體循環的左心室 ; 右冠狀動脈堵住可能會導致心律不整、傳導障礙，因為它支配調控心肌收縮的節律點，例如竇房結、房室結 ; 而左迴旋支堵住則相對輕微些。

13/05/2020

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14/04/2020

[學苑小知識-RAAS]

腎素-血管張力素-醛固酮系統(Renin-Angiotensin-Aldosterone System)名字落落長，簡稱RAAS，那RAAS是從哪裡來的呢？做什麼用的呢？為何和血壓調節有關呢？讓我們繼續看下去

＊首先名詞介紹
顧名思義，近腎絲球器(JGA)為 “靠近腎絲球的一個結構”，由三個角色組成：近腎絲球細胞(JG cell)＋緻密斑＋系膜細胞

＊再來介紹RAAS的流程
近腎絲球細胞感受到血壓↓時會產生腎素，或者緻密斑偵測到低濃度氯化鈉時會間接使近腎絲球細胞產生腎素

→腎素進入血液循環，把來自肝臟的血管張力素原(Angiotensinogen)轉換成血管張力素I (Angiotensin I)

→血管張力素I隨著血流到肺臟時，透過肺臟血管內皮豐富的血管張力素轉化酶(ACE)轉換成血管張力素II (Angiotensin II)

血管張力素II 結合到第一型受體(AT1 receptor)時有很多作用：
(1) 交感神經興奮
(2) 小動脈收縮
(3) 促使腎上腺皮質分泌醛固酮(Aldosterone)，醛固酮可使腎臟再吸收鈉離子和水↑，並排除鉀離子
(4) 促使腦垂腺釋放抗利尿激素(ADH)，顧名思義使尿量減少，水分再吸收↑
(5) 壞處：細胞增生/組織纖維化/發炎

綜合以上各種機制，使血壓上升，那麼藥物如何影響RAAS進而影響血壓呢？例如：
(1) 血管張力素轉化酶抑制劑(ACEI)抑制血管張力素I轉化成II的功能，使RAAS受阻
(2) 血管張力素受體阻斷劑(ARB)選擇性作用在第一型受體上，阻礙血壓上升，並可以抑制“細胞增生/組織纖維化/發炎”等不利的器官重塑現象(例如心臟肥大、心臟纖維化)

06/04/2020

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12/03/2020

[學苑小知識-顏面神經麻痺]

你知道顏面神經麻痺（facial palsy）有分成中樞型和周邊型嗎？首先，大致建立一個神經傳遞路徑：
大腦皮質→腦幹的顏面神經核→顏面神經→表情肌

有趣的是，單側眼眶以上的肌肉接受雙側大腦皮質的支配，而單側眼眶以下的肌肉接受對側大腦皮質的支配，舉例來說：
(1)右上額部肌肉：左/右兩側大腦皮質→右側顏面神經核→右側顏面神經→右上額部肌肉
(2)左下臉部肌肉：右側大腦皮質→左側顏面神經核→左側顏面神經→左下臉部肌肉

那麼什麼是中樞型？什麼是周邊型？

中樞型麻痺的病灶起因於“腦幹顏面神經核以上的傳遞路徑“（例如：大腦皮質因為腦中風而損傷），結果導致損傷處的對側、下半部表情肌麻痺，為什麼只有下半部呢？因為眼眶上半部的表情肌受“雙側”大腦皮質支配，因此只有一邊皮質損傷不會讓上半部肌肉完全麻痺！所以抬頭紋仍然存在！也可以閉眼！

不過如果是顏面神經核或者顏面神經本身受損（例如：潛伏於神經節的皰疹病毒再度活化），將導致周邊型麻痺，造成損傷處同側的上下部表情肌麻痺，抬頭紋消失、無法閉眼、法令紋不見、口角變低等等症狀，也可能牽涉唾液、舌頭前2/3的味覺感知等顏面神經相關路徑，伴隨唾液分泌、味覺異常，與中樞型麻痺不同！

神經傳遞路徑實在複雜且牽涉廣泛，在這裡簡易的跟大家分享小小心得，不妨看看附圖哦！

08/03/2020

[學苑小知識-攝護腺肥大]

攝護腺肥大是老年男性常見的疾病，40歲時約10%的男性有此問題，而50~60歲時約50%，到80歲時高達80%，影響排尿功能如夜尿、解尿緩慢、尿流細而無力、解不乾淨、膀胱結石等等，嚴重者可能發生尿滯留、腎臟水腫、腎衰竭。

攝護腺在哪裡？為何肥大會影響排尿呢？
攝護腺在膀胱下面、尿道的起始處，包圍著尿道，隨著年齡增長靠近尿道周圍的部分（transitional zone）會出現細胞增生、腺體腫大的現象，進而壓迫尿道造成尿路阻塞等相關症狀。

臨床診斷方式有：
＊肛門指診：將手指伸入直腸觸摸攝護腺的大小、質地。

＊檢測血漿中攝護腺特異性抗原指數（PSA）：PSA是攝護腺上皮組織所分泌的特殊蛋白，數值可能因良性增生、感染、癌化等各種相關問題而增高，且隨著年齡增加，PSA的參考值亦會增加。PSA有很多種分析，如PSA上升速度、密度、自由型/複合型PSA的比值、倍增速度等等，藉此判斷癌症的可能性。

＊檢查尿流速與膀胱餘尿量：看尿路阻塞的程度。

＊經直腸超音波檢查

＊靜脈腎盂攝影：透過顯影劑的靜脈注射，觀察腎盂、輸尿管、膀胱等尿路變化

攝護腺肥大症狀輕度者可以不用馬上治療，而中度會影響排尿功能者優先以藥物治療（如：甲型交感神經抑制劑、男性賀爾蒙抑制劑），嚴重者可能建議進行手術以避免膀胱和腎臟的永久損傷（如：內視鏡電刀刮除術、雷射手術）。

28/02/2020

根據JAMA Patient Page上的一篇文章“Causes of Memory Loss in Elderly Persons”，做一些整理與大家分享！

失智症(Dementia)通常是一種慢性、持續性腦功能退化的疾病，不單是與記憶力衰退相關，也會導致語言、邏輯思考、抽象思考、空間概念、計算等認知能力變差，對生活有相當大的影響，屬於「疾病」而非正常老化的過程。

當出現類似這些症狀時，往往會擔心是不是阿茲海默症(Alzheimer disease)、血管性失智症(Vascular dementia)。

＊阿茲海默症：屬神經退化性疾病，腦部的神經組織受到破壞，是不可逆的。

＊血管性失智症：起因於腦部血液灌流不佳、腦細胞死亡，可能是腦中風或者血管病變所導致，也是不可逆的過程。

那有沒有其他狀況會導致類似的症狀發生？

＊譫妄症(Delirium)：一種急性專注力及認知功能的病態改變，可能與藥物的副作用、娛樂性用藥、內分泌失調(如甲狀腺低下)、代謝問題(如低血鈉)
＊憂鬱症
＊睡眠障礙
＊藥物副作用
＊聽/視覺受損
＊維他命B1、B12、葉酸(B9)缺乏
＊長期酒精濫用
＊常壓性水腦症、腦血管炎等顱內病灶
＊梅毒/HIV等造成的中樞神經系統感染

而這些狀況需要進一步檢查、測試、辨別。其中有些原因即時處理是可逆的，例如憂鬱症、賀爾蒙失調等等

參考資料：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2760393

26/02/2020

2020/2/18在JAMA Patient Page上有一篇“阿斯匹靈預防心血管疾病”的文章（Aspirin for Prevention of Cardiovascular Disease），說明服用的目的在於避免“已經確診“的心血管疾病再度惡化（secondary prevention），而對相關疾病“發病”的預防（primary prevention）並不顯著。此外亦說明服用阿斯匹靈最大的風險是出血，以下列出服用時機等相關建議：

＊服用的時機：
之前“有過”心臟病發作、中風、有裝冠狀動脈血管支架、有經歷過冠狀動脈繞道手術的患者。

＊不應該服用：
→70歲以上
→40歲以下
→有高出血風險（例如本身有胃腸出血、胃潰瘍、凝血相關疾病、腎臟病等問題）
→有在服用不能與阿斯匹靈併用的藥物（例如：NSAID、類固醇、抗凝血劑）

*其他：
若介於40~70歲之間、低出血風險，並有高風險罹患心血管疾病者（例如：抽煙、家族史、糖尿病、難以控制的血壓/膽固醇數值），建議可以和醫師討論服用阿斯匹靈是否有所幫助。

資料來源：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761090