李柏泉x好險塾

「一日球迷」與一日保戶

每次國際棒球大賽，就會有「一日球迷」。這個名詞代表平常不太關注國內各級棒球、職棒賽事的人，在重要國際棒球賽事期間，會隨著賽事贏輸球、球員表現而情緒受到波動，在網路世界上紛紛投以各種情緒反應，甚至激動到彷彿世界要毀滅了、丟臉死了、活不下去了。尤有甚者，對目標對象唾以穢言、咀咒等各種人身攻擊。

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有沒有對錯？對他人任意人身攻擊，對事情真實不在意，只想發洩，這當然不對！

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這幾天因為台大醫院等醫院一日手術，衛福部部長石崇良提出癌症病人居家化療政策構想，金管會邀集壽險業研商商業保險因應醫療型態變遷調整給付，結果不符有些人期待，網路世界湧現一陣陣騷動。我在粉專貼幾次新聞報導，引來一堆憤怒留言，絕大多數是從來沒來留言互動的、不知道從哪冒出來的網路使用者。我看其他媒體報導在其粉專露出時，留言也是一長串幹譙、怒罵。

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我想，很多事情，媒體報導篇幅有限，記者對保險理解有限，衛福部長對商業保險原理仍生疏下的保險功能發言，確實會讓部分平時不太清楚自己投保哪些保險、功能為何、給付項目哪些的保戶，瞬間忽然覺得「在家化療要是毒發身亡誰負責？」、「叫部長也得癌症看看就知道了！」、「以後通通不用住院了還靠什麼賠？」「這樣對很早就投保的保戶公平嗎？」「繳那麼多保費去了結果都不能賠，還要繳嗎？」、「圖利保險公司」、「保險公司去死啦！」。

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澄清有用嗎？沒有用的！

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情緒當下，說理根本無用。

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真正情形是，其實並非部分人以為的那樣！

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例如，以一日手術、門診手術來說，很早以前就有很多手術採門診方式，白內障手術是、子宮鏡息肉或肌瘤切除是、靜脈曲張雷射手術是、微創痔瘡消融術是···。一直以來，實支實付住院醫療險若僅設計住院診療理賠，沒有門診手術項目，基於住院改門診、醫學進步替代性原則、未違反對價平衡等情形下，這些保單多半從寬認定或融通理賠，少有不賠。

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但更多保單有設計門診手術項目，只要是合乎保單手術承保範圍，沒有不賠的。真實情況是門診手術花費金額能理賠多少，與當時投保時已經決定的保額有關。

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一日手術若未辦理住院登記手續，不合住院診療的約定要件，自然不是「住院」。因其比門診手術，多出在醫院留院觀察、術後照護時間，但因為性質上不算住院，較接近門診手術性質。好吧！姑且先算門診手術好了，看前段解析可知，保單會不賠嗎？

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好吧，就算真的不賠一日手術，怎麼會以為「以後都不用住院了？」，「所以買的保單都不會賠了？」，「要不要不繳錢了？」。

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照這個邏輯下去將得出一個結論：醫院不需要有病房存在了！

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真實世界卻不是如此！急性腦中風的、突發外傷性脊髓損傷的、心臟病要開刀的、腦袋生病要開顱要放入支架的、癌症病人要開刀割腫瘤的、要打毒性強且長時間連續輸注化療藥的、小朋友感染腸病毒重症的、氣喘重症或急性發作的、走路摔倒撞得頭破血流還腦震盪的、子宮複雜病變得把它摘除的···，醫院24小時都在收治這些各種各樣的病人，而病房必須留給這些需用的病人。

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為了把病床資源留給真正需要住院的，只好檢討一些手術危險度不高、手術損傷程度較低、術後觀察時間可以縮短的手術，變成一日手術。

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我們之中任何人，可能幸運的，不必住院手術，門診手術就得治；可能不幸運的，需要病房病床供醫療人員給予密切醫療照護，還可能需要住很久。這都是不可測，但你應該為門診就可不必住院感到寬慰幸運，還是為需要住院感到興奮？

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再拉回來說一遍，即使有些手術改成一日、門診，多數保單還是賠。

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說一說在家化療好了。癌症治療一直以來就有居家口服化療，就有化學奶瓶帶回家打化療，為什麼現在突然出現居家化療，有些人覺得天快塌了？

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很多腫瘤專科醫師都在說，居家化療大概只適合化療毒性較低、輸注時間長（例如跨日），且病人生理條件佳，當然，還得尊重病人意願（想在家還是在醫院）。至於短時間化療（例如一到二小時或半天的），就在醫院打完回家，幹嘛帶回家打，沒多久又回醫院移除針具？

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毒性很強的，體況不佳的，根本就不適合在家打，非得在醫院有醫療照護設備與人力的環境下完成不可。

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不少人接收到媒體的標題、有限的報導內容，就直接認為以後癌症病人化療「全」改在居家了，這是多麼大的誤解和騷動啊！

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當然，有些人聯想到自費化療藥、標靶藥、免疫藥，怎麼辦？這個問題由來已久，非始於今日之居家化療，而是更根本的問題：這些藥物治療需不需要透過住院來完成？於此就不多論了，在意住院必要性的人，不妨長期關注我的粉專。

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近日因媒體報導訊息有所騷動反應的，可能是一日保戶，可能不是。是的話，沒什麼不好，建議從此後多加關注更好，我想這樣的保戶會認識更多事情的真相和保險的本質，有空就把自己的保單拿出來看看，保了什麼，保了多少保額，哪些不夠需要補強，考慮聽取不同保險業務員的補強建議看看。

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最後，我想表示，住院醫療險的功能在必須住院診療時才會發揮，其功能也僅在填補住院醫療費用，不包括住院以外的長期往返醫院療養復健、飲食藥品調理需要、沒工作時的收入替代、請看護需要。

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實支實付住院醫療險是承保疾病和傷害所致「必須住院」的實際花費，切莫憑空以為是承保疾病和傷害發生後，一切醫療花費從頭都「包賠」到尾。

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當你把這些住院以外的需要一直注目著住院醫療險能不能賠，事情就變形了。

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嚴重傷病發生時，抽象損失往往大於住院醫療的支出損失，例如人身健康受損的損失，頻繁門診診療的各種損失和自費支出，長期療養復健的支出損失，因健康受損或處於醫療、復原中無法工作獲致報酬的損失，甚至是失能需人照顧的費用損失，這些無盡的抽象損失，不是具體損害補償性質的實支實付險該承擔的範圍。

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你可以提高傷害險保額，用來填補身故以外，失能、住門診醫療的損失填補；骨折脫臼險不用看收據，看你哪裡骨折、骨折程度而有不同理賠金額；你可以把一次性給付的保險提高保額，例如癌症險、重大疾病險、重大傷病險。

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你也可以不再增購保險。但我還是想表達，面對受傷生病後的各種財務負擔需要，實支實付住院醫療險只承擔一部份，全部期待它，不對也不該！

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祝福每個人都無痛無傷無病！希望每個人也都期待如此！期待大眾保戶明白買保險不是一定要賠回來，是賠給不幸運的人！沒有用到保險是真幸福！

▌特別聲明
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▌本文圖片來源：Magnific

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日間留院≠住院住院，日間照護≠日間住院，所以日間留院＆日間照護都不屬於日間住院？

初看的人可能會迷惘，是在繞口令嗎？醫療險究竟有無理賠此三種日間在院醫療的型態呢？

首先，必須先掌握一個重要時間點，民國103.5.1。從此日起住院醫療費用保險單示範條款適用新版本，保險公司住院醫療險商品可以在條款中明列是否排除「日間住院」、「日間留院」為保單承保之「住院」。

而所謂「日間住院」是指全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院；所謂「日間留院」包含精神衛生法所稱之日間留院。

亦即，此後的保單已明白排除「日間住院」、「日間留院」屬於「住院」。113.10.1起又許可保單條款再增列「日間照護」（指包含精神衛生法所稱之日間照護）。反過來說，若103.5.1前已成立的保單，因未明文排除這三種日間在院醫療型態，保險公司可否主張「住院」不包括這三種日間在院醫療型態？

多數的實務見解，基於契約文義不明確，解釋的利益應歸諸被保險人的原則，採否定之認定。例如：

▌依系爭保險契約關於「住院」一詞之定義，係指被保險人「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即屬「住院」，惟並未限制「住院」必須24小時居住在醫院或在醫院過夜，亦未約定所謂「住院」僅指「全日住院」，而排除「日間住院」。參酌系爭保險契約簽訂時所適用修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，全日住院、日間或夜間住院均應為「住院」概念所涵蓋，而與「門診、急診」有別，是被告公司簽立系爭保險契約時，對「日間住院」符合系爭保險契約所稱「住院」之約定，應已產生合理期待。且被告公司於締約時，本於其專業判斷，應已將全日住院、日間或夜間住院等事故風險，均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍，縱被告公司實際上未將日間住院之情形納入精算範圍，此風險仍應由被告公司承擔，始符合保險法第54條第2項後段規定保險契約條款如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則之意旨。

但仍有部分保險公司持續主張此前成立的契約，「住院」不包括這三種日間在院醫療型態。甚至抗辯援引精神衛生法歷次修正，先後將「日間或夜間住院」修正為「日間留院」，再修正為「日間照護」，且衛福部113年7月10日衛部顧字第1131961878號函載明「精神病人全日住院與日間照護，為不同照護方式，日間照護雖需在醫院施行，惟無對應病床之提供，與全日住院模式有異，且日間照護治療半日及全日之時間起迄，係以該個案到院時間至離院時間計算，亦即其性質並非全時照顧之住宿式機構服務或全日24小時之住院模式」，故被保險人請求理賠之「日間住院」，不符合保險契約所稱「住院」之定義。

保險公司此種主張是103.5.1之後陸續發生的法令變動，此前已成立的契約，必須受日後精神衛生法的新法與主管機關新命令的限制嗎？

一郭姓保戶與C公司分於民88、89年成立住院醫療險，後因「嚴重型憂鬱症，復發」，長期在三總接受日間留院醫療照護，C公司以上開理由拒賠，郭姓保戶起訴請求80萬餘元保險金，一審勝訴，C公司提起上訴，日前高院做成駁回上訴判決。

關於契約成立在前，精神衛生法令修改於後，高院對C公司的抗辯理由如何看待？茲摘錄部分判決書內容如下：

▌系爭保險契約約定理賠之「住院」期間是否包括「日間住院」，乃該契約有關保險事故範圍解釋之問題，依保險法第54條第2項前段規定，本應探求契約當事人之真意，尚不得拘泥於所用之文字，系爭保險契約簽約時既未特別約定所謂「住院」須以精神衛生法或中央主管機關函釋意旨為認定標準，並得溯及既往，自不得直接引用精神衛生法嗣後修正之條文用語，即排除「日間住院」得請求給付保險金之適用。

誠哉斯言，供參。

#高院114年度保險上易字第11號民事判決

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【HP26 拆解手術醫療過程與理賠關鍵PART2】
▫️ 雷射治療與雷射手術
▫️ 腸胃道息肉切片切除手術
▫️ 眼、鼻、喉傳統與新式手術
▫️ 非 227 手術之醫療過程
▫️ 良惡性乳房腫瘤手術

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台大碎化刀預計二個月後成為肝癌病人治療選項，定價50萬

引用報導重點：

（一）癌症治療從傳統大傷口手術，逐步發展到微創手術、化學治療、放射治療及消融治療，而「碎化刀」代表癌症治療從「小傷口」再往「無傷口」邁進。其原理是利用聚焦超音波在腫瘤內形成微氣泡，透過氣泡快速生成與崩解產生的機械力量，直接將腫瘤組織碎化液化，而非以熱能燒灼或冷凍破壞腫瘤。

（二）主持臨床計劃的台大醫師黃凱文指出，目前美國及台灣核准的適應症以肝臟腫瘤為主，包括肝細胞癌、膽管癌及各類癌症轉移至肝臟的病灶。台大自去年起展開相關臨床試驗，至今累積超過80例經驗，除肝癌外，也陸續應用於胰臟癌、腎臟癌、肉瘤及婦科腫瘤等患者。

台大最快二個月後，正式收治病人。目前台大正依法向台北市政府申請自費醫療項目核准，費用50萬元。

美國要價5萬美元，香港要價30萬港幣，台灣只要50萬，比我原先預估的可能要100萬，費用少了許多。

醫療已走向二種模式：需要住院治療與不需要住院治療，住院醫療險固然很重要，但不要把保費全花在住院醫療險的保險型態上面。

因為你會生什麼病受什麼傷，嚴重還是輕，會需要醫療介入多久？會不會造成永久性失能？口袋裡的存款能支應你多久無法工作？還有，未來的醫療會再如何發展或高端化，都是未知的！！！

＃報導原文放留言區

＃關於我在推廣的輔助銷售工具書 內容訊息及購買方式也放在留言區

居家醫療在宅住院保單其實不可行～

最近一日手術、門診手術、居家醫療照護、在宅住院、癌症病人在家化療等醫療型態轉變，與保戶手上既有住院醫療險型態保單的理賠功能弱化課題，引起社會熱切討論。於此外，衛福部與金管會鼓勵保險業開發的居家醫療、在宅住院的新保單，似乎準備進入精算階段，衛福部長說年底就會問世，會不會這麼快我有點懷疑。

關於一日手術等新型態醫療轉變，居家醫療在宅住院新保單的問題，昨日聯合報系記者琮恩與我聊了不算短的時間，我把他採訪腫瘤專科醫師吳教恩、我的報導原文，放在留言區，歡迎大家抽空閱覽。

金管會研商結論：沒有結論！

引用報導重點：

1. 保險業堅持回歸保單條款理賠。

2. 後續將待衛福部、健保署等單位進一步討論後再議。

保險是民事契約，不是官府政策。後者可以檢討改正，前者怎可能說改就改？！

#報導原文在留言區

衛福部長兼任金管會主委宣布了新保單訊息。

待會金管會開完會，主委兼任衛福部長出來說：DRGs年底會改。

在家住院除原有適用感染症外，年底將增加癌症病人在家化療

引用報導重點：衛福部與健保署之前推動在家住院是以感染症為主，部長石崇良今年前往瑞士日內瓦參訪時，在法國看到不僅將感染症移至家中，包含癌症病人都可以在家治療，下半年也希望參照國外經驗推動在家癌症治療，減少院內感染發生。

其所指的是初期在醫院打化療後若無不良作用，之後可在家裡打化療。

實際上健保署和不少醫療院所早就提供在醫院裝針具和填充藥物在化學奶瓶內，離開醫院在家輸注的醫療型態。

面對醫療型態不斷變遷，對買保險的人、規劃招攬保險的人都是項值得好好關注的問題。

#報導原文放留言區

一日手術、拆解手術Part1在台中

一直是最熱門課的拆解手術醫療過程醫療險理賠關鍵，今天來到台中教室，課中並特別解析了 #一日手術 的真正影響與必須注意的理賠問題。

課程規劃了解釋手術的各種方法，此於保單未定義手術且沒有約定特定手術範圍時之早期醫療險，可以解開手術認定的難題。Part1課中更聚焦於牙科牙齒手術、尿路結石尿路狹窄手術、治療心腦血管之導管式手術三大課題，穿梭在未定義手術與已限定227手術範圍保單之間，突破理賠的誤區或盲點，相信已能幫助大家建構手術解釋基礎能力，增加實務認識和判斷力。

因台大醫院等多所醫院有意將心導管手術（指心導管檢查）、膀胱鏡手術、靜脈曲張雷射手術、疝氣修補、部分眼科手術等採行一日手術，一度引起大眾的疑懼，甚至有媒體下標「實支實付恐難賠了」，還有人跟我說有資淺的業務員，談了好一陣子的健康全險規劃，因一日手術話題，簽約被延期了、被作罷了。

我在上週的台北班、今日的台中班花了些時間解析影響。

總之就一句話，安啦，會影響一部分醫療型態，多數保單仍能理賠一日手術或門診手術型態，但整體而言，醫療內涵不是只有手術，還有許許多多急症重症、疫病傳播、複雜或危險度高的傷病診療等等，需要醫院住院型態的醫療照護始能完成。

即便手術，本來就已有一部分手術早採門診手術，未來再增加一部分手術，不過是醫療技術進步、臨床醫療經驗提升，及護理人力短缺與成本大增加壓下，必然出現的結果。

更多的手術必須住院始能提供完整安全的醫療照護。

所以，還是那句話：安啦！請持續掌握醫療變遷動態，繼續做好正確而必要的保險規劃服務，就對了。

拆解手術Part1高雄班，下週三大東文化中心見！