梗塞性腦中風｜藥物治療策略與實務

「擦藥膏擦到洗腎？」

這不是玩笑，是真實案例。

文獻上曾紀錄一位74歲的老太太，近六週來一直感到呼吸喘不過氣、腳水腫，就醫檢查後發現她的尿蛋白非常高、血中白蛋白過低（僅17 g/L），還有腎功能變差（肌酸酐 169 μmol/L）。

這些都是典型的腎病症候群（Nephrotic Syndrome）表現。

起初老太太被診斷有泌尿道感染，給予抗生素與利尿劑治療，但腎功能仍持續惡化，三天後，被緊急轉到大醫院。

醫師觀察她的狀況後，進一步檢查後，發現她有明顯的腎間質腎炎（Interstitial Nephritis），但腎小球卻是正常的，這非常不尋常。

💊兩種腎臟疾病合併出現？線索指向某種藥物…

腎病症候群 + 腎間質腎炎的組合，在臨床上，有一個很大的嫌疑犯：非類固醇類消炎止痛藥（NSAIDs）。

但問題來了，病人自己說沒有吃任何止痛藥，家屬也這麼說，連她的家庭醫師都說沒開過。

為了保險起見，醫師把她所有的藥都停掉，沒想到腎功能還是繼續惡化，甚至需要洗腎。

💊就在此時，關鍵線索出現了。

某天，護理人員在老太太的櫃子裡發現了一條「止痛藥膏（piroxicam gel）」，原來她一直在病房浴室裡偷偷塗抹這條藥膏在肩膀和背部，來緩解肌肉痠痛。

老太太在這六週內總共用了三條60克的大管藥膏，每天都擦兩次以上！

雖然是外用藥，但像 piroxicam 這種非類固醇消炎止痛的藥膏，還是可能透過皮膚吸收進入血液循環，對腎臟造成影響。

💊停止使用藥膏後，奇蹟發生了。

老太太的腎功能迅速改善，不再需要洗腎，三週後水腫也消退，尿蛋白明顯減少，腎功能幾乎回到了正常的狀況。

💊藥師小叮嚀：

許多人以為：「我又沒吃，只是擦一擦，應該沒事吧？」

但事實是，外用藥也有吸收風險，尤其是長期、大面積、頻繁使用時，累積劑量可能比你想的多得多。

特別是年長者、腎功能不佳的族群，更應謹慎使用這類藥物。

註：照片為示意圖，非當事人使用之藥品

「青光眼眼藥水用來滴指甲？」

之前在發藥時，遇到了一個病人自費購買了三瓶Timolol眼藥水。

查詢後，原來他打算用這眼藥水來對抗表皮生長因子受體抑制劑（簡稱EGFRi）治療癌症時引發的甲溝炎。

EGFRi在癌症治療裡越來越受重視，但有10%至30%的病例會因此產生甲溝炎和假性化膿性肉芽腫。

這不僅可能讓治療進程受阻，還會讓病人的日常生活品質大打折扣。

根據2017年發表在JAMA Dermatology的研究，Timolol凝膠治療EGFR類標靶藥物引起之甲溝炎之症狀與其肉芽組織的增生，研究發現其治療效果十分顯著。

前陣子一篇來自台灣的研究也同樣指出，局部使用beta-blocker和抗生素軟膏治療EGFR-TKI誘發的甲溝炎，效果也是相當顯著的。

調劑和發藥時有許多細節要注意，每個病人的用藥都有許多可以學習和注意的地方。身為醫療專業人員也提醒自己有許多重要的細節不能放過。

圖片來源：麥迪森醫藥

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「一吃過敏藥就想睡？抗組織胺要怎麼選？」

抗組織胺藥物（Antihistamines）是臨床上治療各類過敏症狀的重要用藥，透過阻斷組織胺與H1受體結合，可有效減緩流鼻水、打噴嚏、皮膚癢、眼睛癢等不適。

依據其藥理特性與是否穿越血腦障壁（blood-brain barrier），可大致區分為兩類：第一代與第二代抗組織胺藥物，各有其適應症與注意事項。

💊第一代抗組織胺：

具中樞鎮靜效果明顯，起效快，但常伴隨嗜睡、注意力不集中等副作用。適用於需快速止癢或有鎮靜需求者，如：

•急性過敏反應（如：昆蟲叮咬、急性蕁麻疹等）
•夜間癢感影響睡眠者
•暈車、暈眩（如Diphenhydramine）
•輔助鎮靜用途（如Hydroxyzine）

注意事項：

具明顯中樞抑制作用，應避免駕駛與操作機械。老年人使用需特別留意抗膽鹼副作用與跌倒風險。

💊第二代抗組織胺：

屬長效型、低嗜睡風險藥物，適合白天使用或長期控制。適合長期控制或日間使用，如：

•過敏性鼻炎、一般過敏症狀
•慢性蕁麻疹
•需避免嗜睡副作用者。
•藥效較長，通常一天一次即可，用藥順從性較佳。

注意事項：

某些藥物如Cetirizine仍可能有輕度嗜睡反應，初次使用仍應觀察反應。部分藥物腎功能不佳時應注意劑量調整。

💊藥師小叮嚀

選擇適合的藥物可有效提升治療效果並減少不良反應。以上整理為一般情形，建議民眾用藥前充分與醫師或藥師討論，依個人症狀與生活需求選擇最合適的治療方案。

< 2025.7.18 No.24 我常常頭痛，但是會自己好，什麼時候才需要看神經內科呢？>
關鍵字： #頭痛、 #原發性頭痛、 #次發性頭痛、 #紅旗徵象（red flag signs）、 #診斷

七八九月接了一些演講，我進入備課模式後就比較少上社群網站，熊熊發現粉專已經一個月沒有分享衛教文章了。

今天的線上講座，有學員提出問題：頭痛什麼時候要看神經內科呢？當時因為時間關係只能簡單回覆。

頭痛是神經內科門診中非常常見的困擾，趁這個機會整理一下頭痛的一些概念，也回應一下這位學員的提問。

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【頭痛可能有哪些原因？】

醫學上把頭痛分成兩類。

●一種是「原發性頭痛」，也就是「沒有什麼器質性病變」，找不到什麼特定的器官病變。最常見的原發性頭痛有三種：

✅偏頭痛（Migraine）

✅緊張性頭痛（Tension-Type Headache）

✅叢發性頭痛（Cluster Headache）。

這些可能和微觀的電生理、化學路徑異常有關。比如三叉神經系統反應異常、中樞痛覺的敏感化、神經傳導物質、神經胜肽、肌肉張力、周邊疼痛受器等等相關。


●一種是次發性頭痛，也就是由其他疾病引起。有很多種可能的原因，包含：

✅顱內壓過高：可能因腦部腫瘤、腦水腫等腫塊效應所造成。

✅顱內壓過低：可能因外傷、醫源性穿刺、結締組織病變等引起腦脊髓液過度流失，或腦脊髓液分泌不足造成。

✅腦血管問題：如腦出血、蛛網膜下腔出血、動脈剝離、腦靜脈竇血栓等造成。

✅腦部感染相關：如腦膜炎、腦炎等。

✅面部其他感染：如鼻竇發炎、鼻過敏鼻塞、青光眼、牙齒疾病等。

✅外傷後遺症：如有些外傷性腦出血、腦震盪後的慢性期持續頭痛等。

✅藥物或其他物質相關：如止痛藥使用過度、咖啡因戒斷、酒精等。

✅頭頸部肌肉骨骼問題：如頸椎疾病、顳顎關節病變等。

✅其他代謝性、系統性問題：如更年期賀爾蒙波動、全身性感染、血壓等相關。


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【什麼時候要去醫院看神經科醫師？】

●如果有紅旗徵象(red flag signs)，通常暗示是次發性頭痛，就要趕快就醫。

醫學上有小口訣可以幫忙記憶(SNOOP4)：

✅S-Systemic symptoms or signs：系統性的症狀，如發燒、體重減輕、疲倦疼痛
Secondary risk factors: 其他疾病造成的危險因子狀態，如腫瘤、免疫抑制

✅N- Neurologic symptoms or signs：神經學症狀，如半側肢體無力、複視、意識障礙、混亂

✅O- Onset sudden：突然間迅速發生的頭痛，一下子痛到頂點。有個很傳神的形容：像被雷打到一樣，稱為雷擊性頭痛(thunderclap headache)。

✅O- Older age：大於50歲之後新發生的嚴重進展性頭痛

✅P- Postural：頭痛的嚴重性會有明確的姿態相關，躺著很痛（可能顱內壓升高）或坐著很痛（可能顱內壓降低）

✅P- Prior：頭痛的嚴重性和特徵和先前不一樣，有所改變

✅P- Papilledema：視乳頭水腫（由醫師檢查出來，常為顱內高壓），會伴隨視力模糊

✅P- Precipitated：一些姿勢如咳嗽、腹內壓出力的動作會誘發頭痛（可能顱內壓升高）

還有一個更多項的版本是SNOOP10，大家有興趣可以查查喔。


●如果沒有紅旗徵象，可能是原發性頭痛，就不用就醫了嗎？
不是的，有以下狀況的原發性頭也可以就醫：

✅頭痛頻率過多（約一個月4次以上）

✅每次發作會痛很久（很多天）

✅越來越痛變慢性（一個月15天以上，或幾乎每天發作）

✅嚴重頭痛影響生活品質、影響工作

✅自行服止痛藥越吃越多且無效

✅原本的頭痛性質有改變

其實，不確定自己的頭痛是不是次發性，想了解為什麼會頭痛，或是就是想找醫師諮詢，也都可以就醫喔！

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【頭痛要怎麼診斷跟檢查？】

就醫後要怎麼檢查呢？

很多患者就診時會希望醫師安排檢查，特別是說想「照腦」。到底有沒有需要呢？

其實很多時候，神經科醫師問完病史跟理學檢查評估後，是不需要近一步排檢查的。

比如上述的原發性頭痛（比次發性頭痛更常見），因爲「不是有器質性原因引起」，所以做什麼檢查都會是正常的。


●原發性頭痛是靠病史跟神經學檢查診斷。根據國際頭痛分類準則（ICHD-3）作出診斷，每種頭痛都有診斷標準的系項（依據頭痛臨床表現的特徵），在此就不贅述了。


●符合診斷標準的原發性頭痛，有些時候也需要照腦部影像檢查（如電腦斷層或核磁共振）及其他檢查，比如以下情況：

✅首次發生的叢發性頭痛

✅特殊型態的偏頭痛

✅慢性頭痛突然進行性惡化，或特徵改變，出現紅旗徵象


●有次發性頭痛特徵，才需要進一步安排檢查。

所以，不是所有頭痛都要「照腦」唷！（大部分都不用照）

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希望以上有回覆到學員的疑問，大家還希望獲得哪方面的衛教知識呢？，歡迎在下面留言給我唷！

之後我會再陸續分享關於頭痛的個案、治療、日常保養等衛教。
（開始學習一篇文章不要寫太多字，把主題分段寫，大家應該比較好消化吸收😊）

13:30 - 14:00 準時開始
會議連結：
https://meet.google.com/yex-xigi-aen

前兩天一大早，發藥櫃台就被病人亂丟了一大包的過期藥品。

我拿起來一看，發現裡面竟然有幾支還沒開封的胰島素注射筆。

其中包括Toujeo 300——這種長效型胰島素一支在健保的給付點數就高達555點，市價不低，等於是直接把好幾千元的藥品當垃圾丟棄。

這樣的情況並不少見。過去我們也曾收到整箱未使用的胰島素，不是過期，就是根本沒開封。

除了浪費寶貴的健保資源，更重要的是，這可能反映出病人並沒有按照醫囑正確用藥，導致血糖控制不佳，甚至影響整體治療效果。

也想提醒大家，如果發現家中藥品常常用不完，記得主動告知醫師，請醫師評估是否能調整處方。

同時，平常也務必依照醫囑準時、正確使用藥物，才能確保療效，減少浪費。藥物不是普通商品，它們的價值不只是金錢，更關乎大家的健康。

保險業務你該知道的腦梗塞｜問與答（線上公益講座） 請花一分鐘的時間，完整填寫一下表單內容。 114.07.18（五）13:30 - 14:00（公益講座） -------------------- 記得填完後，請加入官方Line「」，傳一張貼圖。 並領取陳惠萱醫師的線上課程（ 梗塞性腦中風｜藥物治療策略與實務 ） ....

前幾天照會了一筆問題處方。

調劑時發現一位病人的處方內容寫著驅異樂（Levocetirizine 5毫克）1 # TID，也就是一天三次。

第一眼看到時，就覺得哪裡不對勁。

這種第二代抗組織胺通常是一天一次就足夠，開成一天三次，劑量為建議劑量的整整三倍。

趕緊聯絡診間確認，醫師表示輸入錯誤，推測在重新開藥時忘記修改頻次，導致造成錯誤劑量，順利避免一場可能的用藥問題。

💊 抗組織胺不是吃越多越有效

Levocetirizine 是一種第二代抗組織胺，常用於治療過敏性鼻炎、蕁麻疹等過敏症狀。

這類藥物相較於第一代來說，較不易穿透血腦屏障，因此嗜睡的副作用相對較少。但也因為作用時間長，通常一天一次就能維持效果。

💊 劑量過高，副作用反而更明顯

有些人可能會覺得抗組織胺使用上很安全，應該不用太擔心。

雖然Levocetirizine整體安全性高，但過量使用仍可能導致明顯的不良反應。

常見的不良反應包括：嗜睡、頭暈、注意力不集中、腸胃不適，在極少數情況下，甚至可能引發心律不整或中樞神經抑制。

尤其對老年人或腎功能不全患者，更應注意劑量調整。

💊 用藥安全，從每一次確認做起

臨床上像這樣的「劑量過高」錯誤，其實不算少見。藥師在調劑或發藥時的再次確認，可能是守護用藥安全的最後一道防線。

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