VjR Nephro

WFME ที่เรารัก

ขอแสดงความยินดี​กับคุณหมอ​ ภาพิมล​ โสภาคย์
แพทย์ประจำบ้านต่อยอดอายุรศาสตร์​โรคไต​ คณะแพทยศาสตร์​วชิรพยาบาล​
มา​นำเสนองานวิจัยที่งานประชุม​ APCN​ x TSN​ ที่ประเทศไต้หวัน

นอกจากมานำเสนอวิจัยแล้ว
ยังเป็น​ Renal​ Fellow​ คนแรกที่สามารถทำงานวิจัยเสร็จอย่างรวดเร็วและได้รับทุนมานำเสนอจาก​ คณะแพทยศาสต​ร์วชิรพยาบาล

Landmark trial จากงาน ASN kidney week 2025

การศึกษา The Protection against Incidences of Serious Cardiovascular Events Study (PISCES) เป็นการศึกษาผลของ Fish oil supplement ในการป้องกัน cardiovascular events ในผู้ป่วย chronic hemodialysis

1. ผลของกรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนชนิด n−3 (n−3 polyunsaturated fatty acids) ในการลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดนั้น ถูกกล่าวถึงมานานกว่า 50 ปีแล้ว แต่ผลลัพธ์ยังไม่ชัดเจน มีบางการศึกษาแสดงให้เห็นการได้รับกรดไขมันชนิด n-3 อาจจะช่วยลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดในประชากรทั่วไป นอกจากนี้ยังพบว่าปริมาณกรดไขมัน n-3 ต่ำในเลือดสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือด

2. ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตด้วยการฟอกเลือดมักจะมีค่ากรดไขมัน n-3 ต่ำกว่าประชากรทั่วไป แต่ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนถึงประโยชน์ของการให้ n-3 supplement ในประชากรกลุ่มนี้ จึงเป็นที่มาของการศึกษา PISCES นี้ โดยให้เป็น fish-oil supplementation (4 g n–3 polyunsaturated fatty acids: 1.6 g EPA + 0.8 g DHA) รับประทานวันละครั้ง

3. PISCES study เป็นการศึกษาแบบ RCT, double blinded, placebo-controlled, multicenter ในประเทศแคนาดาและออสเตรเลีย 26 centers (n=1228) random 1:1 ระหว่าง fish oil vs corn-oil control โดย primary outcome คือ serious CV events = ผลรวมของการเกิด fatal and nonfatal MI, stroke, sudden/nonsudden cardiac death, และการสูญเสียระยางค์จาก peripheral arterial disease

4. หลังจากติดตามไปที่ 3.5 ปี พบว่ากลุ่มที่ได้ fish oil supplement สามารถลดการเกิด CV events ได้ 43% (HR 0.57, 95% CI 0.47–0.70, P

น้อมเกล้าน้อมกระหม่อมรำลึกในพระมหากรุณาธิคุณอันหาที่สุดมิได้
​สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ พระบรมราชินีนาถ พระบรมราชชนนีพันปีหลวง
​ข้าพระพุทธเจ้า สาขาวิชา​โรคไตและ​การบำบัด​ทดแทน​ไต​ คณะ​แพทยศาสตร์​วชิร​พยาบาล​ ขอน้อมเกล้าน้อมกระหม่อมส่งเสด็จสู่สวรรคาลัย
​ด้วยเกล้าด้วยกระหม่อม

Creatinine กับ eGFR

การตรวจค่าไตด้วย creatinine จริง ๆ แล้วเป็นการตรวจค่าไตทางอ้อม เราวัดปริมาณ creatinine ที่ค้างอยู่ในร่างกายแล้วนำมาประมาณการทำงานของไต (eGFR) แต่คนที่มีกล้ามเนื้อเยอะ ค่า creatinine จะสูงกว่าเป็นเรื่องปกติ ไม่ได้แปลว่าไตทำงานลดลง เช่นเดียวกัน ยาที่ลดการขับ creatinine หรือการกระทำบางอย่างจะทำให้ creatinine ปล่อยมาจากกล้ามเนื้อเยอะขึ้น มันก็อาจจะสูงปลอมได้

ปกติค่าไตสูงปลอมสามารถเจอได้จากหลายสาเหตุ เลยขอแนะนำก่อนตรวจค่าไตดังนี้

ก่อนการตรวจค่า creatinine
1. กินน้ำได้นะครับ การงดน้ำนาน ๆ จะทำให้มีภาวะขาดสารน้ำ ค่าไตจะขึ้นได้ชั่วคราว

การงดน้ำงดอาหารเพื่อดูค่าน้ำตาลกับไขมัน ซึ่งงดน้ำ = งดเครื่องดื่มที่ให้พลังงาน ดังนั้นกินน้ำเปล่าได้ แต่ถ้าเราไม่ได้เจาะเลือดดูน้ำตาลกับไขมันก็ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องงดน้ำ งดอาหาร

2. เลี่ยงการกินมื้อที่มีโปรตีนสูง ๆ ก่อนวันตรวจ เพราะจะทำให้ผลการตรวจเพี้ยน (ค่า creatinine จะสูงปลอม วัดการทำงานของไตไม่ได้) ถ้าใครกินเวย์อยู่ ก็หยุดก่อนไปตรวจสัก 1-2 วัน

3. งดการออกกำลังกายหนัก ๆ ก่อนวันตรวจ ถ้าออกกำลังกายหนัก ๆ จะทำให้ creatinine ปล่อยมาจากกล้ามเนื้อเยอะขึ้น ก็จะมีค่าไตสูงปลอมได้เหมือนกัน

4. ยาบางชนิด เช่น trimetroprim, cimetidine, methyldopa, fibrates ถ้ารับประทานยากลุ่มพวกนี้ควรแจ้งกับแพทย์ด้วย

สำหรับคนที่ออกกำลังกายเยอะ ๆ นักกีฬาหรือนักเพาะกาย มักจะมีค่า creatinine สูงกว่าปกติ แต่ต้องแยกกับมีการทำงานของไตลดลงจริง ซึ่งอาจจะเจอได้ในพวกที่กินสเตียรอยด์เพื่อสร้างกล้ามเนื้อ

ในกรณีนี้การตรวจ serum cystatin-C ร่วมด้วยจะมีประโยชน์ในการประเมินค่าไตได้ดีขึ้น

สรุป

*การตรวจค่า Cr พบความผิดปกติ แพทย์ผู้รักษาและคนไข้อาจจะต้องคิดถึงความเป็นไปได้ที่การตรวจค่า Cr สูงเกินจริงจากปัจจัยต่างๆ*

*สถานพยาบาลควรมีการแนะนำวิธีการปฏิบัติตนเองก่อนตรวจเลือดอย่างถูกต้อง เพื่อลดการตรวจเพิ่มเติมที่ไม่จำเป็นและลดความวิตกกังวลแก่ผู้ป่วย*

*ค่าไตสูงปลอม ควรจะแยกกับไตเสื่อมจริง ด้วยการตรวจโปรตีนรั่วในปัสสาวะ, ultrasound ไตและ serum cystatin-c ในบางราย*

🌐ตรวจสอบความเสี่ยง "โรคไตจากเบาหวาน" ใน 2 นาที ด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์​ สำหรับประชาชน​

➡️KidneyGuardAI
https://kidneyguardai.wphealthai.tech/

Version แรกให้ทุกท่านได้ทดลองใช้แล้ว💻

+++++++++
พัฒนาโดย​ ผศ.นพ.​ วันจักร​ พงษ์​สิทธิ​ศักดิ์​
ทีม​ สาขาวิชาโรคไตและการบำบัดทดแทนไต​ คณะ​แพทยศาสตร์​วชิรพยาบาล, VBaM4H​ และ​ WPHealth​ Technology​ x AI

สนับสนุนโดย​ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล​ มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

10 ความเชื่อผิด ๆ เกี่ยวกับโรคไต

1. กินยาเบาหวาน ความดันมาก ๆ ทำให้เกิดโรคไต

❌ การไม่สามารถคุมความดันกับเบาหวานได้ต่างหาก ที่ทำให้เกิดโรคไต และปัจจุบันยาเบาหวานบางตัว (SGLT2i, GLP-1) และยาลดความดันบางตัว (RASi, ns-MRA) มีการศึกษาชัดเจนว่าชะลอไตเสื่อมได้

2. ค่า eGFR ยิ่งสูงยิ่งดี ไตยิ่งเสื่อมช้า

❌ ไม่จริงเสมอไป ในคนที่เป็นโรคไตเรื้อรังแล้วเช่นคนที่เป็นเบาหวานลงไตหรือคนอ้วน ค่า eGFR ที่สูงไปอาจจะบ่งบอกภาวะไตทำงานมากกว่าปกติ การดูค่า eGFR ต้องดูร่วมกับโปรตีนร่วมในปัสสาวะเสมอ ถ้าค่าโปรตีนรั่วสูงบ่งบอกว่าไตมีแนวโน้มเสื่อมเร็ว ในทางตรงกันข้าม ยาในข้อที่ 1 หลายตัว ช่วงที่ใช้ยาตอนแรก ๆ ค่าไตจะลดลงมาเล็กน้อย เพราะมันช่วยแก้ภาวะที่ไตทำงานมากกว่าปกติ ไตจะได้อยู่กับเราได้นานขึ้นๆ

3. โรคไตควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง เพราะทำลายไต

❌ โพแทสเซียมไม่ได้ทำลายไต ตรงกันข้ามโพแทสเซียมมีแนวโน้มจะช่วยป้องกันโรคไต, โรคความดันโลหิตสูงได้ *โรคไตระยะ 1-3 ที่ไม่ได้มีโพแทสเซียมสูง สามารถกินได้โดยปลอดภัยแถมได้ประโยชน์* แต่หลีกเลี่ยงในคนที่ไตระยะ 4-5 หรือมีโพแทสเซียมสูงแล้ว เพราะโพแทสเซียมที่สูงไปจะทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะได้

4. โรคไตห้ามกินกาแฟ

❓จริงๆ กาแฟดำ มีฟอสฟอรัสไม่สูงมากกินได้ มีงานวิจัยหลายงานที่บ่งบอกว่าการกินกาแฟดำไม่เกินวันละ 1-2 แก้วต่อวันให้ผลดีต่อไตและหัวใจ แต่ต้องรอข้อสรุปที่ชัดเจนต่อไป ในไตระยะท้าย ๆ อาจจะต้องระวังเนื่องจากคาเฟอีนบางส่วนขับออกทางไต อาจจะต้องปรับปริมาณกาแฟที่รับประทาน พิจารณาลดถ้ามีอาการใจสั่น ถ้าฟอสฟอรัสสูงมากอาจจะเลี่ยงกาแฟชงสำเร็จรูป

5. การฟอกทางเส้นเลือดดีกว่าการฟอกไตทางช่องท้อง

❌ ข้อมูลปัจจุบันไม่แตกต่างกัน และการฟอกไตทางช่องท้องในคนไข้ที่ยังมีปัสสาวะ จะมีแนวโน้มรักษาปัสสาวะที่เหลืออยู่ได้ดีกว่า

6.โรคไตต้องกินไข่ขาวเสริม

❌ การกินไข่ขาวเสริมไม่ได้ช่วยโรคไตเลย โดยทั่วไปแล้วคำแนะนำของโรคไตก่อนฟอกไตคือจำกัดโปรตีน 0.6-0.8 กรัม/นน ตัว/วัน การกินไข่ขาวก็เปลี่ยนเป็นกรดอะมิโนเหมือนอันอื่นทั่ว ๆ ไป เพียงแต่ว่าไข่ขาวมีคลอเรสตอรอลต่ำ มีฟอสฟอรัสต่ำ จึงเป็นโปรตีนที่ดีกับคนไข้ที่ฟอกแล้วในกรณีที่ต้องกินโปรตีนเสริม แต่สำหรับคนที่ยังไม่ได้ฟอก ไม่จำเป็นต้องกินไข่ขาวเสริมและสามารถปรับการกินโปรตีนจากอาหารทั่วไปอย่างเหมาะสม

7.ค่า creatinine ที่สูงขึ้นในคนที่ออกกำลังกายต้องหยุดออกกำลังกาย

❌ ต้องแยกภาวะที่ออกกำลังกายอย่างหนักจนเกิดกล้ามเนื้อสลายออกไปก่อน ซึ่งอาจจะมีอาการปวด ปัสสาวะสีโค้ก มีค่ากล้ามเนื้อสลายในเลือดเพิ่มขึ้น แต่สำหรับคนที่ไม่มีอาการ เวลาเรามีกล้ามเนื้อมากขึ้น ค่า creatinine อาจจะสูงขึ้นได้โดยที่การทำงานของไตไม่ได้แย่ลง ซึ่งในกรณีนี่ควรตรวจ serum cystatin-C เพื่อประเมินการทำงานของไตร่วมด้วย ซึ่งถ้า eGFRcr-cys ปกติ ก็แปลว่าไตไม่ได้เสื่อม

8.ถ้าฟอกไตแล้วยังไงก็ไม่ฟื้น ต้องฟอกตลอดไป

❓ ต้องแยกว่าไตวายมีสองกรณี 1. ไตวายฉับพลัน 2. ไตวายเรื้อรัง ถ้ามีภาวะไตวายฉับพลันอยู่ อาจจะเกิดจากสาเหตุใดก็แล้วแต่ ไตอาจจะฟื้นได้ อาจจะสามารถหยุดฟอกได้ การฟอกไตสำหรับไตวายฉับพลันเป็นขั้นตอนหนึ่งของการช่วยชีวิตให้พ้นจากภาวะวิกฤตช่วงนั้นเพื่อรอไตฟื้น ส่วนไตเรื้อรังโอกาสฟื้นตัวจะน้อยกว่า

9.การกินน้ำปริมาณมาก ๆ ดีกับไต

❓น่าสนใจว่าปัจจุบันงานวิจัยที่แนะนำให้กินน้ำปริมาณมาก ๆ พบว่าไม่ได้ช่วยชะลอไตเสื่อมเลย อย่างไรก็ตามการดื่มน้ำวันละสองลิตรต่อวันในคนไข้ที่ยังมีปัสสาวะปกติอาจจะช่วยลดการขาดน้ำได้ แต่การดื่มน้ำมากกว่านี้หรือคนไข้ที่เริ่มมีปัญหาในการขับน้ำ (ระยะ 4-5) อาจจะต้องระมัดระวังภาวะโซเดียมต่ำ เกิดจากการกินน้ำมากเกินไปจนทำให้โซเดียมในเลือดเจือจาง ภาวะนี้ถ้าเป็นรุนแรงจะอันตรายถึงแก่ชีวิตได้

10. ปวดหลังบ่อย ๆ เท่ากับไตเสื่อม

❌ ส่วนใหญ่ปวดหลังคือปวดกล้ามเนื้อกับกระดูก ถ้าปวดบริเวณสีข้างอาจจะเป็นตำแหน่งของไต แต่เป็นอาการของติดเชื้อที่กรวยไต หรือนิ่ว หรืออาการอักเสบบางอย่าง ส่วนใหญ่โรคไตเรื้อรังจะไม่มีอาการปวด อาการเริ่มต้นอาจจะไม่มีอาการหรือมาด้วยปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน อาการปัสสาวะเป็นฟองต้องตรวจยืนยันว่าเป็นโปรตีนรั่วหรือไม่ ถ้าเป็นอาจจะเป็นโรคไตกลุ่มเนฟโฟรติก ซึ่งมีการรักษาเฉพาะ

ยินดีกับอายุรแพทย์โรคไตทั้ง​ 3 ท่านที่จบการศึกษาจาก​ สาขาวิชาโรคไตปละการบำบัดทดแทนไต​ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาลนะครับ

ที่นี่​ ​ เราคือบ้านและผู้คน
"คิดถึงความสนุกสบายใจคู่ความรู้​ คิดถึง​วชิรพยาบาล"

คนไข้บอกปัสสาวะเป็นฟองแต่ไม่เจอโปรตีนรั่ว ?

เคยเจอไหมครับ ที่คนไข้มาด้วยปัสสาวะเป็นฟอง แต่ตรวจทุกอย่างแล้วก็ปกติ ตรวจไตปกติ ตรวจปัสสาวะก็ไม่เจอโปรตีนรั่ว คนไข้ส่วนมากเวลาตรวจไม่พบก็มักจะพยายามไปหาแพทย์คนถัดไปอีก จนสุดท้ายอาจจะไปจบที่การรักษาแพทย์ทางเลือก

อย่างแรกเลย

ปัสสาวะเป็นฟอง ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของไตทั้งหมด เรามักจะบอกให้คนไข้มาพบแพทย์ “ถ้า” มีปัสสาวะเป็นฟอง เพราะจะได้ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ ซึ่งอาจจะบ่งบอกโรคไตโกลเมอรูลัสหรือโรคไตเนฟโฟรติกซึ่งบางโรคการรักษาช้า อาจจะทำให้ไตเสื่อมถาวรได้

ดังนั้นที่เรากลัวคือโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ไม่ใช่ ปัสสาวะเป็นฟองทุกราย

ปัญหาคือ ”ปัสสาวะเป็นฟอง“ ค่อนข้าง subjective มาก ๆ มีการศึกษานึงที่ศึกษาคนไข้ที่มาด้วยอาการปัสสาวะเป็นฟอง พบว่ามีประมาณ 20-40% เท่านั้นที่ตรวจพบโปรตีนรั่วในปัสสาวะจริง ๆ (โปรตีนรั่ว ที่ทำให้ปัสสาวะเป็นฟองมักจะเกิน 500 mg ขึ้นไป)

แล้วถ้าไม่ใช่โปรตีนรั่วในปัสสาวะ อะไรที่ทำให้ปัสสาวะเป็นฟอง

ฟองในปัสสาวะเกิดจากอากาศไปถูกกักในน้ำปัสสาวะ ดังนั้นถ้าปัสสาวะแรงๆ ใส่โถ ทุกคนจะมีฟองอยู่แล้ว แต่ฟองนั้นจะแตกง่าย มันหายไปอย่างรวดเร็วหลังจากที่เราปล่อยมันทิ้งไว้

สิ่งที่ทำให้มันไม่หายไปคือ สาร surfactant ที่เคลือบในฟองอากาศ สาร surfactant นี้มีทั้งส่วนที่เป็น hydrophilic และ hydrophobic เวลาอยู่ในน้ำมันจึงฟอร์มเป็นฟองได้

สาร surfactant นั้นมาจากไหน

1. โปรตีนในปัสสาวะ ไม่จำเป็นว่าจะต้องเป็นแอลบูมินซึ่งพบในโรคไตโกลเมอรูลัส กรดอะมิโนในโรคไต Fanconi syndrome หรือ โรค multiple myeloma ก็สามารถพบได้

2. สบู่ น้ำยาล้างห้องน้ำต่างๆ

3. สารฟอสโฟลิปิดจากพวกเซลล์ที่หลุดออกมา เช่น ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

4. สารเมตะบอไลต์บางอย่างของร่างกาย ที่ถูกขับออกมาในปัสสาวะ เราพบว่ามีสารอย่างน้อย 16 ชนิดที่ถูกขับมาในปัสสาวะ อาจจะสัมพันธ์กับอาหาร, ยาบางชนิด, พันธุกรรม หรือภาวะ cholestasis

ปัจจุบันยังไม่พบว่าการเกิดปัสสาวะเป็นฟอง ชนิดที่ไม่ใช่โปรตีน สัมพันธ์กับการเสื่อมของไตและยังไม่มีคำแนะนำให้หาสาเหตุของปัสสาวะเป็นฟองชนิดที่ไม่ใช่โปรตีน

สรุป
1. ปัสสาวะเป็นฟองจริงหรือไม่ -> ให้ปัสสาวะอย่าแรงมาก แล้วทิ้งไว้ประมาณ 5 นาที ดูว่าฟองหายหรือไม่
2. เช็คก่อนว่าไม่ได้มีพวกน้ำยาทำความสะอาดเคลือบบริเวณโถ
3. ถ้าตรงกับสองข้อแรก แนะนำควรรีบพบแพทย์ ตรวจโปรตีนรั่วในปัสสาวะเพราะอาจจะเป็นอาการของโรคไตโกลเมอรูลัสได้
4. แพทย์ควรส่งตรวจดูโปรตีนรั่ว (urine protein-to-creatinine ratio) ไม่ควรตรวจแค่แอลบูมินเพราะอาจจะหลุดบางโรคที่ไม่ใช่โรคไตโกลเมอรูลัส
5. ถ้าไม่พบโปรตีนรั่ว แนะนำคนไข้ว่ายังไม่ต้องทำอะไร ทำใจให้สบาย คนไข้ยังไม่ได้มีอาการทางไตอะไร

อ้างอิง
1. Kang KK et. al. Clinical Significance of Subjective Foamy Urine, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3539097/
2. Khitan ZJ, Glasssock RJ. Foamy Urine. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6832055/

ใครพลาดงาน​ Vajira​ Nephro-Rheum​ 2025 Conference
สามารถรับชมย้อนหลังได้ทาง​ YouTube​ แล้วนะครับ

ฝาก​ like/subscribe พวกเราด้วยนะครับ
Link อยู่ใน​ comment ครับ