Academic department -BCH Bangkok

บทความ NEJM สรุปเรื่อง “Malnutrition in Older Adults” (ภาวะทุพโภชนาการในผู้สูงอายุ) ซึ่งพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ แต่ถูกมองข้าม และมีผลเสียต่อ morbidity, disability และ mortality อย่างมาก

1) Malnutrition ในผู้สูงอายุ “พบบ่อยกว่าที่คิด”
- prevalence ขึ้นกับ setting และเกณฑ์วินิจฉัย
- ใน community พบประมาณ 3–13%
- ใน hospitalized older adults หรือ rehab/nursing home อาจสูงถึง 30–50%

2) สาเหตุเป็น “multifactorial”
ไม่ใช่แค่ “กินน้อย” แต่เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน ได้แก่
A. Physiologic aging
- anorexia of aging → หิวง่ายน้อยลง อิ่มเร็วขึ้น
- การรับรส/กลิ่นลดลง → กินอาหารได้น้อยลง
B. Physical impairment
- ปัญหาฟัน เคี้ยวลำบาก
- dysphagia (stroke, Parkinson’s, dementia)
- upper limb dysfunction ทำให้กินเองลำบาก
- mobility limitation → ซื้ออาหาร/ทำอาหารยาก
C. Mental impairment
- 3D: dementia, depression, delirium
- psychiatric eating disorders
D. Disease & medications
- chronic disease / inflammation
- cancer, heart failure, infection
- polypharmacy → เบื่ออาหาร คลื่นไส้ xerostomia หรือ nutrient deficiency
E. Social factors
- loneliness กินข้าวคนเดียว
- poverty
- loss of spouse
- institutional food quality ไม่ดี

3) การวินิจฉัยใช้ GLIM criteria
NEJM แนะนำ Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) framework
ต้องมีอย่างน้อย
1 phenotypic criterion
- weight loss
- low BMI
- low muscle mass
และ
1 etiologic criterion
- reduced intake / malabsorption
- inflammation / disease burden

ผู้สูงอายุ >70 ปี ใช้ cutoff BMI

แบ่งปันข้อมูลครับ
1.คู่มือdm remission/เบาหวานสงบ(ฉบับเต็ม)
2.คู่มือdm remission/เบาหวานสงบ(ฉบับย่อ)
3.คลิปแนะนำเรื่องเบาหวานสงบ
4.คลิปออกกำลังกายแบบแรงต้านที่บ้าน
5.โภชนาการเบาหวานสงบ
6.ai วิเคราะห์อาหาร
7.app ncd plus (iOS,play store)
-บันทึกค่าน้ำตาล ความดัน body composition น้ำหนัก BMI
8.line official ให้ความรู้เบาหวานสงบ DM remission Thailand

🌙🧠 Approach to Cushing Syndrome — Clinical Flowchart

⚠️ Cushing Syndrome = Chronic Excess Cortisol Exposure

Excess cortisol may come from:
➡️ Steroid medications (MOST COMMON overall)
➡️ Pituitary ACTH excess
➡️ Adrenal tumors
➡️ Ectopic ACTH-producing tumors

🚨 Untreated disease can cause:
❌ Hypertension
❌ Diabetes
❌ Osteoporosis
❌ Severe infections
❌ Thromboembolism
❌ Cardiovascular death

---

🔍 WHEN TO SUSPECT CUSHING SYNDROME

📌 Typical Clinical Features

✅ Central obesity
✅ Moon face
✅ Buffalo hump
✅ Wide purple striae (>1 cm)
✅ Proximal muscle weakness
✅ Easy bruising
✅ Thin skin
✅ Hypertension
✅ Diabetes / hyperglycemia
✅ Osteoporosis
✅ Depression / psychosis
✅ Menstrual irregularities
✅ Hirsutism

⚠️ High-yield clue:
Rapid weight gain + proximal myopathy + purple striae = strongly suspicious

---

🩺 CLINICAL FLOWCHART

SUSPECT CUSHING SYNDROME
↓
STEP 1 → Exclude exogenous steroids
(oral, IV, inhaled, topical)
↓
STEP 2 → Confirm hypercortisolism
Choose ONE of:
• 1 mg Overnight dexamethasone suppression test
• Late-night salivary cortisol ×2
• 24-hour urinary free cortisol ×2
↓
IF NORMAL
→ Cushing unlikely
↓
IF ABNORMAL
→ Confirm endogenous Cushing syndrome
↓
STEP 3 → Measure ACTH
↓
━━━━━━━━━━━━━━━━━━
LOW ACTH
(ACTH-independent)
→ Adrenal cause likely
→ CT/MRI adrenal glands
Examples:
• Adrenal adenoma
• Adrenal carcinoma
• Macronodular hyperplasia
━━━━━━━━━━━━━━━━━━
NORMAL/HIGH ACTH
(ACTH-dependent)
→ Pituitary or ectopic ACTH
→ MRI pituitary
↓
Pituitary lesion present?
↓
YES → Cushing disease
(Pituitary adenoma)
↓
NO / Unclear
→ Inferior petrosal sinus sampling
→ Search for ectopic ACTH source
(CT chest/abdomen)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━

---

🧪 FIRST-LINE SCREENING TESTS

Test Key Point

Overnight dexamethasone suppression test Most commonly used

Late-night salivary cortisol Detects loss of circadian rhythm

24-hour urinary free cortisol Measures cortisol excess directly

⚠️ At least 2 abnormal tests are usually recommended before diagnosis.

---

⚡ COMMON CAUSES

Cause ACTH

Exogenous steroids Low

Pituitary adenoma (Cushing disease) High/normal

Ectopic ACTH (e.g. small-cell lung cancer) Very high

Adrenal adenoma/carcinoma Low

---

💊 TREATMENT OVERVIEW

✅ Exogenous steroid cause

➡️ Gradual steroid taper

✅ Pituitary adenoma

➡️ Transsphenoidal surgery (first-line)

✅ Adrenal tumor

➡️ Adrenalectomy

✅ Ectopic ACTH source

➡️ Treat underlying malignancy

✅ Medical therapy (if surgery not possible)

Examples:

Ketoconazole

Osilodrostat

Metyrapone

---

🚨 RED FLAGS OF SEVERE HYPERCORTISOLISM

⚠️ Severe infections
⚠️ Resistant hypertension
⚠️ Hypokalemia
⚠️ Psychosis
⚠️ Osteoporotic fractures
⚠️ Venous thromboembolism

---

🧠 EXAM PEARL

📌 Cushing Syndrome = all causes of cortisol excess
📌 Cushing Disease = pituitary ACTH-secreting adenoma only

---

💡 QUICK MEMORY TRICK

“3 Steps in Cushing Workup”

1️⃣ Confirm cortisol excess
2️⃣ Measure ACTH
3️⃣ Localize source

---

📚🩸 Approach to Multiple Myeloma Clinical Flowchart

🧬 Multiple Myeloma (MM) = a malignant plasma cell disorder characterized by clonal plasma cell proliferation, monoclonal protein production, bone destruction, anemia, renal dysfunction, and immunosuppression.

⚠️ Modern guidelines emphasize:
➡️ Early recognition of CRAB features
➡️ Use of IMWG diagnostic criteria
➡️ Risk stratification with R-ISS staging + cytogenetics
➡️ Early initiation of triplet/quadruplet therapy
➡️ Consideration of autologous stem cell transplant (ASCT) and novel immunotherapies

---

🔍 STEP 1 — SUSPECT MULTIPLE MYELOMA WHEN:

📌 Common clinical clues:

🦴 Persistent bone pain (especially back/ribs)
🩸 Normocytic normochromic anemia
🧪 Elevated ESR / rouleaux formation
🧫 Recurrent infections
💧 Hypercalcemia symptoms
🧠 Confusion / weakness
🩺 Renal impairment with unexplained proteinuria 📉 Weight loss / fatigue
🦴 Pathologic fractures

⚠️ Remember: Older adults with bone pain + anemia + renal dysfunction should always raise suspicion for MM.

---

🚨 STEP 2 — LOOK FOR “CRAB” FEATURES

The classic myeloma-defining organ damage:

🟥 C → HyperCalcemia
🟥 R → Renal impairment
🟥 A → Anemia
🟥 B → Bone lesions

CRAB

Diagnostic thresholds:

🧪 Calcium >11 mg/dL
🧪 Creatinine >2 mg/dL or CrCl