จับฉ่าย อายุรศาสตร์

งานดีๆ จาก specialist หลากหลายสาขา ลงฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย
มี quiz ท้ายงาน ร่วมลุ้นรางวัลได้ด้วย

โรงพยาบาลสุทธาเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย มหาสารคาม
ศุกร์ 21 พฤศจิกายน 2568 9.30-16.00

แพทย์ได้ CME 6.5 คะแนน

หัวข้อหลากหลาย และ common ระดับนึง

จับฉ่าย ปัสสาวะหลากสี

บอกโรคอะไรบ้าง?

✍ Brown : เรียกอีกชื่อว่า choluria เกิดจากมี bile ใน urine พบในผู้ป่วย obstructive jaundice

✍ Dark : พบใน hemolysis และ rhabdomyolysis เกิดจากมี hemoglobinuria หรือ myoglobinuria ครับ

✍ Green : เกิดจากยา propofol, amitriptyline หรือการติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa

✍ Orange : เกิดจากยาครับ ที่พบบ่อยที่สุดเลย คือ rifampicin เอาไว้ใช้ monitor compliance การกินยาได้เลย แล้วก็ยาอีกตัวที่ทำแบบนี้ได้ คือ warfarin

✍ Purple : มีชื่อเก๋ๆ เรียกว่า “ purple urine bag syndrome “ มักพบในผู้หญิงสูงอายุ ที่ใส่ foley catheter นานๆ สาเหตุเกิดจาก UTI ครับ เช่น เชื้อ Providencia spp., Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella pneumoniae แต่มีรายงานว่าเชื้ออื่นนอกจากนี้ก็เกิดได้เหมือนกันครับ

✍ White : หรือ Chyluria เกิดจากมี น้ำเหลืองเข้าไปใน urinary system ครับ สาเหตุที่พบบ่อย คือ โรค filariasis จากพยาธิ ชื่อ Wuchereria bancrofti ซึ่งตัวมันชอบไปอยู่ในท่อน้ำเหลืองทำให้เกิด lymphatic obstruction

ทางอาจารย์ฝากประชาสัมพันธ์ต่อ

ยังคงรับอยู่นะ จะมาปีนี้เลย มาปีหน้า สนใจถามไปที่อาจารย์เขาได้เลยครับ

ให้ Cordarone แล้ว BP drop !!!

ward med เจอหมด โดยเฉพาะ icu/ccu คนไข้ AF rate เร็ว เราก็ drip amiodarone เพื่อ slow HR สิ่งที่ตามมา คือ BP drop ทันที

สิ่งนี้บอกอะไรบ้างครับ

มีความหมายหลายอย่างครับ ฟันธงเลยยังไม่ได้ ต้องมองภาพกว้างไว้ก่อน

คนไข้ massive upper GI bleed BP 100/70, HR 130 AF พอให้ amiodarone แล้ว HR เหลือ 100 แต่ได้ BP 80/50 มาแทน เป็นไปได้ว่า tachycardia เป็น compensate mechanism ของผู้ป่วย เพื่อ maintain cardiac output การ slow HR จึงไม่ได้เป็นผลดีกับ hemodynamic

คนไข้ DCM EF20% มาด้วย pulmonary edema HR 120 เป็น AF ให้ amiodarone BP ร่วงทันที ก็อาจเป็นไปได้ว่า negative inotropic effect ของยาทำให้ cardiac output drop ลงไป

กลไกการเกิด hypotension จากยา amiodarone มี 2 อย่างครับ

1). Vasodilatation เชื่อว่าเกิดจาก solvent polysorbate-80
2). Negative inotropic effect

ดังนั้น ถ้าให้ cordarone แล้ว BP ร่วง ให้ระวังภาวะต่อไปนี้
- คนไข้ low intravascular volume
- LV function ไม่ดี
- คนไข้มีภาวะ low peripheral vascular resistance เช่น sepsis, adrenal insufficiency, on ยาลดความดันกลุ่ม vasodilator
- อาจจะให้ยา amiodarone iv เร็วเกินไป

การแก้ไข
- assess hemodynamic and evaluate cardiac function
- slow rate หรือ hold ยา amiodarone ชั่วคราว
- ถ้า profound hypotension พิจารณาให้ vasopressor เช่น NE

ฝากประกาศจาก อาจารย์อายุรกรรม โรงพยาบาลสุทธาเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม

รับสมัคร intern 1 กำลังจะขึ้น 2 หรือ intern 2 กำลังจะขึ้น 3 หรือ intern 3+

ที่สนใจ fix ward อายุรกรรม โรงพยาบาลขนาดประมาณ 150 เตียง เป็นโรงเรียนแพทย์มี อาจารย์อายุรกรรม รวมถึง subboard หลายสาขา (ตอนนี้มี onco hemato nephro ID endocrine ส่วน GI-cardio เป็น part-time)

เคสหลากหลาย และระดับ รรพ แน่นอน และไม่หนักจนเกินไปมีเวลาได้เรียนรู้

อาจารย์สอนเยอะ หายห่วง!! จัด lecture ให้ 3-4 ครั้งต่อเดือน

journal club รับรองจะอ่าน RCT meta observational study คล่องหายห่วง!

และยังมีทุนให้ไปเรียนต่อสาขาอายุรกรรม!

ถ้าอยากทำวิจัยเอง มีงบประมาณสนับสนุนให้ขอได้ ขั้นตอนไม่ยุ่งยาก

สนใจติดต่อ ผศ.นพ.สมาธิ ปัทมธรรมกุล ทาง email: [email protected]

งานประชุมที่น่าสนใจ!
ฟรีค่าลงทะเบียนด้วย
แค่หัวข้อแรก kidney replacement therapy ในตอนนี้ที่มีประเด็นอยู่ให้ติดตาม ก็น่าฟังแล้ว
คาบ biologic agent มากมายของ dermatologist จาก expert อย่างท่านอาจารย์สรรญชัย กับทาง ID คงหัวปั่น แล้วยังมีแนะนำ IGRA ทุก 1 ปี แล้ว IGRA reversion หละ! ต้องรอ sustained IGRA conversion ไหมถึงจะ treat??
the myth of duration in ID มากมาย! OH!
Symp จาก hematologist 2 ท่าน ในปัญหาที่ต้องเจอกันแน่ๆ
และ 2 หัวข้อ endocrinologist อ.ณัฐพล มือฉมังในย่านตักศิลา!
ปิดท้าย quiz พร้อมรางวัล!

< Eschar lesion >

Differential diagnosis ตามนี้ครับ จะเป็นระบบและไม่หลุดโรค rare

✍️ Infectious cause :
- Rickettsiosis : ก็คือกลุ่มโรค typhus ซึ่งเป็น tropical infection ที่ยังพบได้ในบ้านเรา มองหาตัวนี้ ไว้ลำดับแรกๆ ครับ eschar ถ้าไม่ตั้งใจหามักจะไม่เจอ เพราะชอบอยู่ตามจุดซ่อนเร้นครับ อาการ systemic มักจะเด่น ไข้ชัดเจน ปวดเมื่อยตัว ผื่น MP rash พบได้
- Non-rickettsiosis มีหลายตัว กลุ่มนี้จะพบน้อยกว่า typhus ตัวที่น่าจำ เช่น
- Anthrax : แผลมักไม่เจ็บ ขอบแผลบวม มักพบ lymph node โตร่วมด้วย
- Bartonella , Yersinia pestis, Francisella tularensis, Pasteurella multocida กลุ่มนี้เป็น zoonotic disease การวินิจฉัย ก็ใช้ประวัติ exposure to animal ร่วมกับ clinical ที่มักมีลักษณะ lymphocutaneous spread คือ skin lesion + LN involvement ครับ

✍️ Non-infectious cause :
- Vasculitis ต่างๆ
- Heparin/warfarin induced skin necrosis
- Spider bite บางชนิด

การขูดแผลมาย้อมก็จะเป็นประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยแยกโรคได้มากครับ

ปล ขูด eschar เอาตรงใต้ necrotic debris บริเวณที่มี oozing

สำหรับเคสนี้ ก็ขอเป็นอีกหนึ่งเสียงชื่นชมความสามารถในการวินิจฉัยครับ

มาดู skin lesion นี้ให้ดี มีความหมายหลายอย่างนะครับ

สิ่งที่เห็น เราก็จะบรรยายแบบนี้นะครับ "Yellowish plaque with greasy scale at face" ซึ่ง lesion แบบนี้ก็จำไว้ให้แม่น typical มาก วินิจฉัยได้เลยว่า เป็น seborrheic dermatitis นะครับ

แต่ว่ามีข้อสังเกตนะครับ คือ ในผู้ป่วยรายนี้ เป็นเยอะพอสมควร เวลาเจอเคส seborrheic dermatitis ที่ดู severe ให้ระวังนะครับ ว่าผู้ป่วยจะมี HIV infection ร่วมด้วย ซึ่ง severity ของ seborrheic dermatitis จะสัมพันธ์กับ CD4 ที่ต่ำครับ โดยเฉพาะถ้าน้อยกว่า 200/mm3 ในผู้ป่วยรายนี้เจาะ anti-HIV ก็ positive ครับ

แต่ …. อย่าเพิ่งจบนะครับ รูปนี้มีอะไรมากกว่านั้น โดยทั่วไป seborrheic dermatitis มันมักจะไม่ involve mucosa แต่เคสนี้เห็นที่ lip มั้ยครับ มี crust กับ erosion ด้วย แสดงว่าผู้ป่วยมีอีกโรคหนึ่งด้วยครับ เปิดดูตามตัวก็เริ่มเห็นผื่นแดง ตรวจที่ genitalia ก็มี lesion ครับ ซักประวัติได้เพิ่มว่า ผู้ป่วยเป็นไข้ เจ็บคอ เลยไปซื้อยาแก้อักเสบมาทานเอง สรุปว่าแพ้ยา เป็น Stevens-Johnson syndrome ด้วยอีกโรคครับ อะไรจะซวยขนาดนั้น --"

ผู้ป่วย HIV ไม่ว่าจะกินยาอะไร ก็จะมี risk ที่จะเกิด hypersensitivity มากกว่าคนปกติ เป็น 10 เท่า เลยนะครับ ทั้งที่ immune system แย่กว่า นี่เป็น fact ที่แปลกครับ mechanism ยังไม่มีคำอธิบายที่ชัดเจนครับ

😢😢😢😢😢 See less

จับฉ่าย amiodarone กับ thyroid gland

เรารู้กันว่ายาตัวนี้ มีผลต่อการทำงานของ thyroid gland ครับ กลไกมีหลายอย่าง เช่น จาก intrinsic drug effect และจาก high iodine compound

ผลที่เกิดนั้น อ่านแล้วงงทีเดียว เพราะ เกิดได้ทั้ง

1). Hyperthyroidism
2). Hypothyroidism

เรามาดูกันทีละอย่างครับ

>>> Amiodarone induce hypothyroidism : พบประมาณ 5% นะครับ พบได้ตั้งแต่ 2 สัปดาห์หลังได้รับยา การวินิจฉัย คือ TSH>20 mU/L ร่วมกับมี free T4 ต่ำ อาจจะมีหรือไม่มีอาการก็ได้

การรักษา :
- Replacement thyroid hormone
- อาจจะไม่ต้องหยุดยา amiodarone ถ้ามีความจำเป็น
- F/U TFT เป็นระยะ ผู้ป่วยบางรายสามารถหายได้เอง

>>> Amiodarone induce thyrotoxicosis หรือ AIT พบได้ประมาณ 5% เช่นเดียวกัน การวินิจฉัยก็ยังเป็น lab base ผู้ป่วยมักจะไม่ค่อยมีอาการ เพราะ amiodarone มีฤทธิ์เป็น beta blocker ด้วย ซึ่งจะ mask clinical ของ hyperthyroid ครับ เรายังมีแบ่งย่อยอีกเป็น 2 type นะครับ

1) AIT type I : เกิดจากมีการสร้าง T4 และ T3 เพิ่มมากขึ้น มักพบในผู้ป่วยที่มี thyroid nodule หรือ goiter อยู่เดิม พบได้ตั้งแต่ 3 เดือนหลังได้รับยา

การรักษา คือ ให้ anti-thyroid drug คือ PTU หรือ MMI แต่การตอบสนองจะช้า ขนาดยาอาจต้องสูงครับ อาจหยุดยา amiodarone แต่ถ้าจำเป็นต้องให้ ก็สามารถให้ต่อได้

2) AIT type II : เกิดจาก destructive thyroiditis ทำให้มีการ release free hormone ออกมามาก พบได้ค่อนช้างช้า คือ เป็นปีหลังได้ยา

การรักษาหลักคือ ให้ steroid นะครับ!! ถ้า clinical severe เช่น storm ก็ให้ anti-thyroid drug ด้วย

ต้องพยายาม AIT type I กับ type II นะครับ เพราะ รักษาไม่เหมือนกัน แต่ชีวิตจริงก็อาจจะแยกยาก อีกทั้งมีแบบ mix type ด้วยครับ ถ้าไม่แน่ใจก็ส่งปรึกษา endocrine โลด โดยเฉพาะถ้าสงสัย type II

มาดูอันนี้ดีกว่า ใกล้ตัวครับ คนไข้ได้ amiodarone ต้องเจาะ TFT ทุกรายมั้ย?

--> คำตอบ คือ ดูเป็นรายๆนะครับ

/// อ้าว!!! ทำไมไม่เจาะทุกรายไปเลย....ถ้าเจาะทุกราย เราจะงงแน่นอนครับ เพราะ amiodarone จะทำให้ TFT เปลี่ยนแปลงได้หลายรูปแบบครับ ซึ่งอาจจะไม่มี clinical significant และเป็น transient ดังนั้น อีกทั้งคนไข้ที่จะได้ amiodarone มักจะเป็นคนไข้หนักอยู่แล้ว ก็จะมี component ของ sick euthyroid เข้ามาปนอีก ทำให้การแปลผลลำบากมากขึ้น ดังนั้น

ส่วนตัวจะเจาะ TFT เมื่อ

1). คนไข้มีประวัติ หรือ มี clinical thyroid dysfunction
2.) เรา Plan จะให้ long term amiodarone therapy เช่น คนไข้ เป็น refractory VT/VF โดน ICD shock บ่อย ก็เจาะ TFT ไว้เป็น baseline แล้วก็ F/U เป็นระยะหลังได้ยาครับ

Latent syphilis แยกทำไม early versus late

Setting ของ latent syphilis คือ ตรวจเจอ seroactivity ของ syphilis โดยที่ไม่มี clinical ตัดที่ระยะเวลา 1 ปี เกินระยะเวลานี้ก็เรียก late

พอไปเจอเคสจริง ก็แยกยากพอสมควร คนไข้ปฏิเสธหมด ไม่เคยเล้ย unsafe s*x ผื่น แผล อะไรก็ไม่เคยเป็น หรือ อาจจะเคยเป็นแต่จำไม่ได้ แล้วไปติดมาจากไหน???

สำหรับคนรักษา จะรู้ได้ไง ว่า early หรือ late? แล้วแยกไปทำไม?

1). ไม่รู้หรอกครับ ยกเว้นมี lab เก่า ภายใน1ปี มาเทียบ
2). เค้าให้แยก เพราะ รักษาไม่เหมือนกัน ถ้าเป็น early latent ให้ Benzathine Penicillin G 2.4m unit IM*1 dose แต่ถ้าเป็น late ให้ 3 dose ( สัปดาห์ละครั้ง)

Early แพร่เชื้อ Late ไม่แพร่เชื้อ (ยกเว้น แม่สู่ลูก)

ถ้าแยกไม่ได้ แอดมินก็แทงเป็น late latent ไปเลยครับ จะได้รักษาให้ cover ได้ทัังหมด

Herpes simplex กับ Herpes zoster ไม่เหมือนกันนะครับ

สองโรคนี้ มีความคล้ายกันแต่ไม่เหมือนกันครับ ระวังจะสับสน โดยเฉพาะ ขนาดยาที่ใช้รักษา

Herpes simplex เกิดจาก เชื้อไวรัส ชื่อ Herpes simplex virus ( HSV ) ครับ ก่อโรคได้ 2 ตำแหน่ง คือ
- Oro-genital area ซึ่ง classic presentation คือ painful ulcer
- Nervous system ทำให้เกิด encephalitis และมีข้อมูลว่าสัมพันธ์กับการเกิด Bell's palsy
- คำว่า Herpes simplex นั้นหมายถึง เจ้าเชื้อ HSV ทำให้เกิดแผลที่ตำแหน่ง oro-genital ครับ หรือ ชื่อภาษาไทย คือ "โรคเริม"

Herpes zoster เกิดจากเชื่อไวรัส ชื่อ Varicella-Zoster virus (VZV) ซึงเป็นไวรัสก่อโรคที่พบบ่อย คือ
- Chicken pox หรือ "โรคสุกใส"
- Shingles หรือ "โรคงูสวัด"
- Disseminated infection
- คำว่า Herpes zoster นั้นหมายถึง Shingles หรือ โรคงูสวัดนะครับ

ความต่าง simplex versus zoster
- ที่สำคัญสุดที่เรามักจะสับสน คือ ขนาดยา acyclovir ครับ กรณีเป็นโรคเริมขนาดยา acyclovir ที่ใช้คือ 400mg* 3 เวลา duration 5-10 วัน หรือ 200mg*5 เวลา duration 10วัน แต่ถ้าเป็น งูสวัดจะใช้ขนาด 800mg * 5 เวลา duration 5-7 วัน
- HSV ยังไม่มีคำแนะนำฉีด vaccine ป้องกัน ส่วน VZV มีคำแนะนำฉีดวัคซีนป้องกัน
- HSV ถ้าเป็นเริมให้ทำ contact precaution ส่วน VZV บางโรค เช่น chicken pox ต้องทำ airborne precaution

ตรวจ Anti-HCV +ve ทำอย่างไร?

ก็มาแยกว่า เป็น HCV infection หรือ False positive or resolved HCV

โดยการส่ง HCV RNA ครับ :

--> ถ้าผล RNA +ve เป็น true infection ก็ไปประเมิน liver fibrosis ต่อ เพื่อเข้ากระบวนการรักษา
--> ถ้าผล RNA -ve เป็นได้ 2 อย่าง คือ false positive or resolved HCV หรือ early HCV infection วิธีแยก คือ ส่งตรวจ HCV RNA ซ้ำอีกครั้งที่ 6 เดือน ครับ ถ้าเป็น early infection ตรวจซ้ำก็จะ detectable

Lab อีกตัวที่ใช้กันมากขึ้น คือ HCV core Ag ครับ ซึ่งเอามาช่วย confirm การติดเชื้อ HCV ได้เช่นกัน