25/08/2023
LA PANCRÉATITE
• PETIT RAPPEL D'ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU PANCRÉAS
Le pancréas est situé sous le foie dans le cadrant supérieur droit de l'abdomen.
Le pancréas a deux fonctions essentielles :
- la partie endocrine du pancréas ( 10% des cellules ) fabriquent des hormones: l'insuline et le glucagon, qui sont libérées dans le sang et servent à la régularisation du taux de glucose sanguin. Une atteinte de cette portion peut mener au diabète.
- la partie exocrine participe à la digestion des aliments en déchargeant des enzymes ( le suc pancréatique ) dans le tube digestif, via des canaux pancréatiques. Le canal pancréatique principal débouche dans le duodénum au niveau de l'ampoule de Vater ou le rejoint le canal cholédoque transportant la bile en provenance de la vésicule biliaire.
1. PANCRÉATITE AIGUË
La pancréatite aiguë est due à une activation des enzymes pancréatiques au sein de l'organe lui-même. Il en résulte une auto-digestion du pancréas ainsi que la diffusion d'enzymes dans l'abdomen et la circulation sanguine :
On distingue deux formes :
- une forme aiguë bénigne ou oedémateuse ( 80 % des cas). Seul le pancréas est atteint.
- une forme aiguë grave ou u nécrotico-hémmoragique qui peut être mortelle.
• CAUSES DE LA PANCRÉATITE AIGU
Dans 50 à 60% des cas, un calcul ou lithiase biliaire est responsable de la pancréatite aiguë. Le calcul provenant de la vésicule biliaire vient se coincer au niveau de l'ampoule de Vater, obstruant le canal pancréatique et/ou provoquant un reflux de la bile ou de liquide duodénal vers le pancréas. Il en résulte un engorgement du pancréas et l'activation des enzymes.
La seconde cause principale est l'alcool ( 30 à 40% des cas ). C'est alors une complication de la pancréatite chronique calcifiante alcoolique. Elles concerne les patients alcooliques d'âge moyen souffrant d'une pancréatite chronique depuis moins de 5 ans.
Les autres causes sont multiples et peuvent être :
- un dérèglement métabolique comme une hyperlipidémie ( trop de graisses dans le sang ) ou une hypercalcémie ( trop de calcium dans le sang ) due à une hyperparathyroïdie;
- des virus comme celui des oreillons, de l'hépatite A, des cytomégalovirus...ou des bactéries ;
- une chirurgie de l'abdomen ou du thorax dont la CRPE ( cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopie ) qui sert à déloger les calculs biliaires coincées au niveau de l'ampoule de Vater;
- certains médicaments;
- des tumeurs ou malformations congénitales du pancréas bloquant le canal pancréatique;
- des pathologie inflammatoires comme la maladie de Crohn ou le lupus ;
- un traumatisme au niveau du ventre.
• SYMPTÔMES DE LA PANCRÉATITE AIGUË
Le symptôme essentiel d'une pancréatite aiguë est une douleur intense d'apparition brutale. Elle est souvent accompagnée de vomissements et de fièvre. Le patient adopte une position antalgique en . Une paralysie reflexe des intestins ( iléus ) peut survenir, entraînant un syndrome occlusif ( 1/3 des cas ).
Dans les cas les plus sérieux, un état de choc peut s'installer.
Note: L'état de choc est une insuffisance circulatoire aiguë ( hypotension ) déclanchant un défaut d'apport en oxygène et en nutriments dans les tissus. Il entraîne une défaillance multi-organique.
• DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la pancréatite repose sur les signes cliniques ( la douleur et sa localisation )
associés à la réalisation de différents examens :
- une prise de sang avec notamment, le dosage de la lipase et de l'amylase ( deux enzymes digestives );
- une échographie abdominale, utile surtout pour visualiser des calculs biliaires.
- une tomodensitométrie ( ou scanner ) qui permet la visualisation du pancréas ( et notamment son degré de nécrose ) et de l'atteinte éventuelle des structures avoisinantes. Elle n'est pas systématique;
Des prélèvements ( à travers la peau ) des liquides autour du pancréas peuvent être réalisés pour rechercher une infection.
• TRAITEMENTS DE LA PANCRÉATITE AIGUË
Il sera différent selon la sévérité de la pancréatite.
Lors de pancréatite bénigne, le traitement comprends un traitement de la douleur, une réequilibration hydro-électrique ( par des perfusions ), éventuellement des antibiotiques et une mise à diète.
En cas de pancréatite aiguë grave, le patient doit être hospitalisé dans un service des soins intensifs. Il sera perfusé, mis sous oxygène et monitoré ( c'est à dire que ses paramètres seront surveillés par des nombreux appareils). Les antibiotiques sont adaptés aux résultats des prélèvements effectués. La nutrition par sonde sera mise en place rapidement.
Un drainage chirurgical des coulées de nécrose dans l'abdomen peut être préconisé.
Le traitement de la cause ( par exemple le retrait d'un calcul biliaire ou l'arrêt d'un médicament toxique) sera bien sûr réalisé.
• COMPLICATIONS
Les complications d'une pancréatite aiguë incluent des atteintes respiratoires ( œdèmes des poumons ou épanchement pleural ( liquide dans le thorax ), l'insuffisance rénale aiguë, des hémorragies ou au contraire la formation des caillots sanguins ( thrombus ), des ulcères voir des perforations digestives...
Plus tardivement, les séquelles sont des kystes pancréatiques ou une insuffisance pancréatique exocrine ( responsable de diarrhées ) ou endocrine ( entraînant un diabète ).
La pancréatite aiguë peut aussi évoluer vers une pancréatite chronique.
2. PANCRÉATITE CHRONIQUE
Une pancréatite chronique est une pancréatite qui s'installe sur la durée. Elle est suspectée lors de pancréatites aiguës récidivantes ou lors d'une première poussée dans un contexte d'alcoolisme. Des modifications du pancréas à l'imagerie permettent de faire le diagnostic de pancréatite chronique:il s'agit de calcifications ( dépôts calciques dans les canaux pancréatiques ) ou d'anomalies canalaires.
• CAUSES DE LA PANCRÉATITE CHRONIQUE
La cause la plus fréquente est la consommation chronique ( plus de 10 ans) et importante d'alcool ( 80 à 90% des pancréatique chroniques. Le tabagisme est également le facteur favorisant.
Les autres causes englobent :
- des prédispositions génétiques. 3 gènes ont été mises en cause. Un des gènes est lié à la mucoviscidose ont en général peu des symptômes respiratoires. Pour 2 d'entre eux, on ne retrouve pas d'antécédent familial. Celà concerne les patients plutôt jeunes ( moins de 35 ans );
- des tumeurs au-delà de 55 ans;
- la pancréatite auto-immune ( quand le système immunitaire du patient se retourne vers contre son pancréas).
• SYMPTÔMES
La pancréatite chronique se manifeste par des crises douloureuses durant quelques heures à quelques jours séparées par des périodes de rémissions plus ou moins longues ( quelques jours à quelques années ). Elles surviennent souvent après le repas.
Le pancréas dysfonctionnant de plus en plus, apparaissent également des périodes de digestion, avec des selles fréquentes et grasses ( c'est l'insuffisance pancréatique exocrine ).
• DIAGNOSTIC
Le diagnostic est basé sur les symptômes et la récurrence des crises, éventuellement associés à un contexte évocateur ( alcoolisme, antécédents familiaux...).
Une prise de sang permet de ( élevé lors des poussées ). Des paramètres hépatiques peuvent être dosés à la recherche d'une compression des voies biliaires ( entraînant une jaunisse, parfois peu visible en début d'évolution).
Radios, échographie, IRM ou scanner mettent en évidence les modifications caractéristiques du pancréas lors d'une pancréatite chronique évoluant depuis quelques temps. D'autres examens peuvent être effectués comme une écho-endoscopie (échographie par des voies digestives), une colangio-pancréatographie rétrograde endoscopique ( CPRE ) pour bien visualiser les canaux pancréatiques, voire une biopsie ( prélèvement de fragments de pancréas ).
La pancréatite chronique évolue généralement selon 4 phases:
- phase préclinique (pas de symptôme)
- crises de pancréatites aiguës récurrentes sans signe à l'imagerie.
- douleurs aiguës et chroniques avec apparition à l'imagerie de calcifications et/ou d'anomalies canalaires.
- insuffisance pancréatique exocrine et endocrine, moins de douleurs.
• TRAITEMENT DE LA PANCRÉATITE CHRONIQUE
Les poussées douloureuses sont soignées à l'aide d'antalgiques, associés au jeûne. On commencera par le paracétamol. En cas d'échec, des morphiniques sont prescrits au patient, ou des médicaments à visée neuropathique ( pour soulager des douleurs nerveuses).
En cas de jeûne prolongé, (plus de 24h) la pose d'une perfusion peut être nécessaire.
Au quotidien, l'alcool et le tabac doivent être bannis. Un régime adapté est mis en place ( éviter les plats gras et en sauce ).
En cas d'insuffisance pancréatique exocrine ( diarrhées ), des extraits pancréatiques par voie orale sont prescrits. Si un diabète ( insuffisance endocrine), des injections d'insuline et un suivi particulier deviennent nécessaires.
Parfois le traitement de la pancréatite chronique est chirurgical. Ces gestes chirurgicaux visent à ponctionner des kystes ou à désobstruer les canaux pancréatiques ou la voie biliaire principale ( canal cholédoque ).
Un accompagnement psychologique peut être utile, comme pour toute maladie chronique ayant un fort retentissement sur la qualité de vie.
BM
