01/02/2022
Сочетание антидепрессантов для терапии фармакорезитентной депрессии.
Комбинированная терапия антидепрессантами вызывает споры до сих пор. В опросе, проведенном в 1991 г. в США среди 118 психиатров, использование комбинации антидепрессантов допускалось только в редких случаях. Нельзя исключить, что это связано с тем, что в то время для лечения депрессии применялись трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), сочетанное использование которых требовало особой осторожности. Конечно, с появлением современных препаратов с более благоприятными профилями переносимости и лекарственного взаимодействия, вопрос комбинирования антидепрессантов вызывает меньше скепсиса. Тем не менее в настоящее время существует не так много исследований, результаты которых подтверждают эффективность и безопасность применения комбинации двух антидепрессантов. Однако многие клиницисты признают целесообразность применения комбинированной антидепрессивной терапии в случаях фармакорезистентных депрессий.
Выделяют три типа комбинированной терапии антидепрессантами, имеющих фармакологическое обоснование, которое определяет рациональность их использования:
1. Потенцирующий тип комбинированной терапии: предполагает использование двух ингибиторов пресинаптического захвата, отличающихся по влиянию на серотониновую и норадреналиновую трансмиссию. К такому типу комбинированной терапии относится сочетание СИОЗС и ТЦА. Помимо потенцирования терапевтического эффекта, нужно помнить о возможном усилении рисков побочных эффектов, поэтому необходим мониторинг ЭЭГ и ЭКГ.
2. Дополняющий тип комбинации предполагает за счет присоединения второго антидепрессанта влияние на нейромедиаторные нарушения, которые не затрагиваются при использовании монотерапии первым препаратом. Наиболее типичный вариант дополняющей комбинации - присоединение к СИОЗС бупропиона, антидепрессанта с преимущественным влиянием на дофаминовую трансмиссию, которая не задействована при использовании СИОЗС. Эта комбинация - одна из наиболее популярных в мире, однако в России из-за отсутствия на рынке бупропиона не применяется.
3. Синергический тип комбинированной терапии предполагает использование двух антидепрессантов с разным механизмом действия, которые влияют на разные звенья серотониновой и/или норадреналиновой нейротрансмиссии. Примером такого сочетания может служить комбинирование ингибиторов пресинаптического захвата (СИОЗС, ИОЗСН) с антидепрессантами рецепторного действия, к которым относятся миансерин и миртазапин. Миансерин по механизму действия - антагонист α2-адренорецепторов и эффективность его синергетического применения пока остается сомнительной. Миртазапин - представитель НаССА - норадренергический специфический серотонинергический антидепрессант. Он также блокирует α2-адренорецепторы, увеличивая высвобождение норадреналина, что приводит к усилению норадренергической нейротрансмиссии. Миртазапин повышает и серотониновую трансмиссию посредством двух механизмов. Во-первых, это влияние на α1-адренорецепторы, которые находятся на телах клеток серотонинергических нейронов. Стимуляция этих рецепторов приводит к увеличению скорости высвобождения серотонина. Другой механизм серотонинергического действия миртазапина связан с влиянием на α2-адренорецепторы, расположенные на терминалях серотонинергических нейронов. Он предотвращает ингибирующее воздействие норадреналина на серотонинергическую передачу и увеличивает высвобождение серотонина. Кроме того миртазапин специфически повышает серотониновую 5НТ1-трансмиссию за счет блокады 5НТ2- и 5НТ3-рецепторов.
Среди синергетического типа комбинированной антидепрессивной терапии особого внимания заслуживает сочетанное использование венлафаксина и миртазапина, которое называют «калифорнийским ракетным топливом». Мощная антидепрессивная активность этой комбинации связана с влиянием на все три вида нейротрансмиссии (серотонинергическую, норадренергическую и дофаминергическую): происходит тройное потенцирование серотонинергического действия, двойное потенцирование норадренергической активности, а также влияние на обратный захват дофамина. Комбинацию венлафаксина и миртазапина можно использовать для наиболее труднокурабельных депрессий.
Г.Э.Мазо, Т.М.Шманева, А.С.Крижановский.
