Кафедра Психиатрии, Наркологии и Психотерапии ФМБА

Комбинированная или монотерапия антидепрессантами при депрессивном эпизоде?
Мета-анализ 39 исследований, включавших 6751 пациента, показал, что комбинированное лечение ингибитором обратного захвата моноаминов в сочетании с антагонистом пресинаптических α2-ауторецепторов (миансерином, миртазапином, тразодоном) связано со значительно лучшими результатами лечения депрессии по сравнению с монотерапией ингибитором обратного захвата моноаминов. При этом комбинированная терапия не ассоциирована с бОльшим числом выбывших из исследований пациентов из-за нежелательных явлений.
Таким образом, комбинированная терапия с включением антагониста пресинаптических α2-ауторецепторов может быть эффективным и безопасным вариантом лечения депрессии как для не отвечающих на монотерапию пациентов, так и в качестве первой линии терапии в случаях тяжелого депрессивного эпизода.
Источники данных: MEDLINE, Embase, PsycINFO и Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований, изыскание данных до января 2020 года.
Jonathan Henssler, MD; David Alexander; Guido Schwarzer, PhD; Tom Bschor, MD; Christopher Baethge, MD.
JAMA Psychiatry. Published online February 16, 2022.
doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.4313

Инъекции ботулинического токсина могут снизить тревогу.
Предыдущие исследования показали, что инъекции глабеллярного ботулинического токсина (BoNT) помогают снизить выраженность депрессивной симптоматики. Исследование, недавно опубликованное в Nature, показало аналогичные преимущества для тревоги.
Основываясь на теории, что расслабление лицевых мышц, используемых для выражения негативных эмоций, снижает интенсивность этих эмоций, исследователи решили изучить связь между инъекциями BoNT и тревогой.
Исследователи проанализировали случаи, когда пациенты получали инъекции BoNT для косметического эффекта, для лечения мигрени, спазма глаз, боли в шее, чрезмерного потоотделения, слюнотечения и гиперактивности мочевого пузыря.
Результаты анализа показали, что использование BoNT для косметических целей, для лечения мигрени, боли в шее способствовали снижению уровня тревоги. Это объясняется теорией лицевой обратной связи, когда снижается активность мышц, участвующих в выражении негативных эмоций. Использование BoNT для лечения блефароспазма может иметь противоположный эффект: инъекции в данном случае нацелены на группу мышц, используемых в формировании улыбки (расслабление этих мышц расширяет глаза, за счет чего достигается цель лечения), что может способствовать усилению тревоги.
Другая теория, которую представляют авторы, заключается в том, что периферическое действие BoNT инициирует цепочку нейрохимических и нейропластических изменений, которые могут передаваться на отдаленные участки в центральной нервной системе, способствуя нормализации эмоционального фона.
Wollmer MA, Makunts T, Krüger THC, Abagyan R. Postmarketing safety surveillance data reveals protective effects of botulinum toxin injections against incident anxiety. Sci Rep. 2021;11(1):24173. doi:10.1038/s41598-021-03713-x

Сочетание антидепрессантов для терапии фармакорезитентной депрессии.
Комбинированная терапия антидепрессантами вызывает споры до сих пор. В опросе, проведенном в 1991 г. в США среди 118 психиатров, использование комбинации антидепрессантов допускалось только в редких случаях. Нельзя исключить, что это связано с тем, что в то время для лечения депрессии применялись трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), сочетанное использование которых требовало особой осторожности. Конечно, с появлением современных препаратов с более благоприятными профилями переносимости и лекарственного взаимодействия, вопрос комбинирования антидепрессантов вызывает меньше скепсиса. Тем не менее в настоящее время существует не так много исследований, результаты которых подтверждают эффективность и безопасность применения комбинации двух антидепрессантов. Однако многие клиницисты признают целесообразность применения комбинированной антидепрессивной терапии в случаях фармакорезистентных депрессий.
Выделяют три типа комбинированной терапии антидепрессантами, имеющих фармакологическое обоснование, которое определяет рациональность их использования:
1. Потенцирующий тип комбинированной терапии: предполагает использование двух ингибиторов пресинаптического захвата, отличающихся по влиянию на серотониновую и норадреналиновую трансмиссию. К такому типу комбинированной терапии относится сочетание СИОЗС и ТЦА. Помимо потенцирования терапевтического эффекта, нужно помнить о возможном усилении рисков побочных эффектов, поэтому необходим мониторинг ЭЭГ и ЭКГ.
2. Дополняющий тип комбинации предполагает за счет присоединения второго антидепрессанта влияние на нейромедиаторные нарушения, которые не затрагиваются при использовании монотерапии первым препаратом. Наиболее типичный вариант дополняющей комбинации - присоединение к СИОЗС бупропиона, антидепрессанта с преимущественным влиянием на дофаминовую трансмиссию, которая не задействована при использовании СИОЗС. Эта комбинация - одна из наиболее популярных в мире, однако в России из-за отсутствия на рынке бупропиона не применяется.
3. Синергический тип комбинированной терапии предполагает использование двух антидепрессантов с разным механизмом действия, которые влияют на разные звенья серотониновой и/или норадреналиновой нейротрансмиссии. Примером такого сочетания может служить комбинирование ингибиторов пресинаптического захвата (СИОЗС, ИОЗСН) с антидепрессантами рецепторного действия, к которым относятся миансерин и миртазапин. Миансерин по механизму действия - антагонист α2-адренорецепторов и эффективность его синергетического применения пока остается сомнительной. Миртазапин - представитель НаССА - норадренергический специфический серотонинергический антидепрессант. Он также блокирует α2-адренорецепторы, увеличивая высвобождение норадреналина, что приводит к усилению норадренергической нейротрансмиссии. Миртазапин повышает и серотониновую трансмиссию посредством двух механизмов. Во-первых, это влияние на α1-адренорецепторы, которые находятся на телах клеток серотонинергических нейронов. Стимуляция этих рецепторов приводит к увеличению скорости высвобождения серотонина. Другой механизм серотонинергического действия миртазапина связан с влиянием на α2-адренорецепторы, расположенные на терминалях серотонинергических нейронов. Он предотвращает ингибирующее воздействие норадреналина на серотонинергическую передачу и увеличивает высвобождение серотонина. Кроме того миртазапин специфически повышает серотониновую 5НТ1-трансмиссию за счет блокады 5НТ2- и 5НТ3-рецепторов.
Среди синергетического типа комбинированной антидепрессивной терапии особого внимания заслуживает сочетанное использование венлафаксина и миртазапина, которое называют «калифорнийским ракетным топливом». Мощная антидепрессивная активность этой комбинации связана с влиянием на все три вида нейротрансмиссии (серотонинергическую, норадренергическую и дофаминергическую): происходит тройное потенцирование серотонинергического действия, двойное потенцирование норадренергической активности, а также влияние на обратный захват дофамина. Комбинацию венлафаксина и миртазапина можно использовать для наиболее труднокурабельных депрессий.
Г.Э.Мазо, Т.М.Шманева, А.С.Крижановский.

Рекомендации по питанию для пациентов с шизофренией.
Учитывая высокий риск метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с шизофренией, получающих терапию антипсихотическими препаратами, рабочей группой больничного центра Святой Марии, Университета Макгилла, Монреаль, Канада, были выпущены рекомендации по включению консультирования по вопросам питания в программу психосоциальной реабилитации. Команда выпустила рабочий лист, который включает диетические рекомендации, большинство из которых согласуются с Канадским руководством по питанию.

Критерии ремиссии при шизофрении.
В зарубежной литературе авторы определяют ремиссию при шизофрении, используя показатель выраженности расстройств, а не относительного улучшения по сравнению с исходным уровнем на высоте процесса: для установления ремиссии выраженность симптоматики должна быть низкой, не влияющей на поведение пациента (Andreasen N et al., 2005).
Отечественные авторы (Гуревич И.Я. и соавт.) в 2008г. сформулировали операционно-описательные критерии ремиссии при шизофрении, которые приведены на слайде.

Брекспипразол - новый препарат в ряду антипсихотиков третьего поколения.
Брекспипразол под торговым названием Рексалти вышел на российский рынок в прошлом году и одобрен для лечения шизофрении у взрослых.
Брекспипразол был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) 10 июля 2015 года для лечения шизофрениии и в качестве аугментирующей терапии депрессии. Недавно препарат получил одобрение FDA для лечения шизофрении у подростков.
Как легко догадаться по названию, брекспипразол по химической структуре близок к арипипразолу, но отличается от последнего по нескольких фармакологическим параметрам.
Во-первых, брекспипразол обладает более выраженным антагонизмом к D2-рецепторам, то есть по сравнению с арипипразолом у него меньше активирующих свойств, для него менее характерны нарушения импульс-контроля.
Во-вторых, антагонизм к 5НТ2А-рецепторам и частичный агонизм к 5НТ1А-рецепторам у него выше, чем у арипипразола. В связи с этим брекспипразол оказывает более выраженный антидепрессивный, прокогнитивный эффекты, для него менее характерны экстрапирамидные расстройства и акатизия. Можно говорить о том, что по сравнению с арипипразолом брекспипразол несколько лучше переносится.
Предполагалось, что брекспипразол будет применяться для терапии ажитации и психозов у пожилых, однако исследования переносимости показали, что применение брекспипразола у пожилых пациентов ассоциировано с повышенным риском смерти.

Глубокая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) безопасна и эффективна в преодолении симптомов алкогольной зависимости и связанной с ней реактивности мозга.
В рандомизированном двойном слепом фиктивно-контролируемом исследовании участники, которые в течение 3 недель получали ТМС, направленную на медиальную префронтальную кору и переднюю поясную кору, продемонстрировали значительное сокращение дней употребления алкоголя по сравнению с группой, которая получала фиктивное лечение.
Пациенты группы активного лечения также сообщали о значительно меньшей тяге к алкоголю, при МРТ исследовании у них отмечалась меньшая функциональная связь в областях мозга, ответственных за тягу к алкоголю и рецидив.
Исследование включало 51 пациента с алкогольной зависимость в среднем возрасте 43 года, активно ищущих помощи.
В течение 3-недельного периода лечения активные или фиктивные стимуляции проводились в течение пяти 30-минутных сеансов в неделю. В группе активной стимуляции каждый сеанс включал в общей сложности 3000 импульсов на частоте 10 Гц (3 секунды) с 15-секундными интервалами.
В исследовании не было выявлено серьезных побочных эффектов. Только несколько участников сообщили о преходящих головных болях, которые обходились без лечения.

Даже небольшая физическая активность снижает риск деменции у пожилых пациентов.
Ретроспективное исследование, результаты которого были опубликованы в JAMA Network Open, включило более 62 000 человек в возрасте 65 лет и старше. Благодаря анализу данных, было установлено, что по сравнению с неактивными людьми, «недостаточно активные», «активные» и «высокоактивные» пожилые люди имели на 10%, 20% и 28% более низкий риск развития деменции соответственно. Эта тенденция не зависела от возраста, пола и сопутствующих заболеваний, в том числе перенесенных сердечно-сосудистых катастроф.

Брекспипразол одобрен FDA для лечения шизофрении у подростков.
Одобрение основано на результатах третьей фазы многоцентрового, долгосрочного, открытого исследования (ClinicalTrials.gov идентификатор: NCT03238326), оценивавшего безопасность и переносимость брекспипразола, атипичного антипсихотика, в качестве поддерживающей терапии шизофрении у 194 пациентов в возрасте от 13 до 17 лет, 140 из которых получали брекспипразол в течение не менее 6 месяцев.
Профиль безопасности брекспипразола в этой возрастной группе в целом соответствовал тому, что наблюдался у взрослых. Наиболее распространенным нежелательным явлением была сонливость.
Информация о назначении брекспипразола (Rexulti) была обновлена на основании данных исследования, касающихся метаболических нарушений, которые наблюдались у педиатрических пациентов:
Среди пациентов с нормальным исходным уровнем глюкозы натощак у 2,7% наблюдался переход от нормального к высокому (

Флуоксетин и флувоксамин снижают смертность при COVID-19.
Это безусловно не новость, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) уменьшают уровень провоспалительных цитокинов и ингибируют кислотную сфингомиелиназу / керамидную систему, что может повлиять на течение заболевания, вызванного SARS-CoV-2. Однако ретроспективное исследование, результаты которого были недавно опубликованы в JAMA Network Open, изучило эффективность различных представителей СИОЗС и других антидепрессантов при COVID-19.
Данные были взяты из базы данных Cerner Real World Data COVID-19 и использовали информацию о взрослых пациентах (n = 83 584) с подтвержденным диагнозом COVID-19 в 87 медицинских учреждениях. Пациенты принимали флуоксетин, флувоксамин, эсциталопрам, пароксетин, сертралин, циталопрам, вортиоксетин или вилазодон.
Уровень смертности пациентов, принимавших СИОЗС, был ниже по сравнению с контрольным контингентом (14,6% против 16,6%) (P = 0,03). У пациентов, принимавших флуоксетин, отмечалось значимое снижение смертности по сравнению с контрольной группой (9,8% против 13,4%) (P = 0,03). У пациентов, получавших флувоксамин, смертность была также существенно ниже относительно контрольной группы (10% против 13,4%) (Р = 0,04). Другие препараты не продемонстрировали достоверного снижения смертности относительно группы контроля.
#СИОЗС

Ожидание эффекта влияет на эффективность терапии СИОЗС при тревожных расстройствах.
В исследовании, результаты которого были опубликованы в Translational Psychiatry, изучалось влияние ожиданий от терапии на ее эффективность при лечении тревожных расстройств. Пациентам с генерализованным тревожным и социальным тревожным расстройствами был назначен эсциталопрам, однако пациентам первой группы дано описание препарата как эффективного средства, пациентам второй группы, напротив, сообщалось, что им назначен неэффективный антагонист нейрокинина-1-рецептора (активное плацебо с побочными эффектами, имитирующими эффекты эсциталопрама).
Через 9 недель клинический анализ показал, что в первой группе пациенты чаще отмечали улучшения (57%) по сравнению со второй группой (15%) (OR = 0,15, P = 0,046).
Кроме того, при ПЭТ-исследовании было обнаружено, что у пациентов с социальным тревожным расстройством в первой группе регистрировалось увеличение потенциала связывания дофамина, в то время как во второй группе отмечалось его снижение. Дофаминовая система играет ключевую роль в формировании избегающего поведения у пациентов с социальным тревожным расстройством.
Таким образом, можно говорить о том, что психологические установки и уверенность в эффективности терапии повышают вероятность редукции тревоги при лечении тревожных расстройств в частности с помощью СИОЗС.

Луразидон и его рецепторный профиль.
Луразидон является представителем 2го поколения антипсихотиков - помимо антагонизма к D2-дофаминовым рецепторам он обладает антагонизмом к 5HT2A и частичным агонизмом к 5НТ1А, за счет чего снижается риск экстрапирамидных расстройств и гиперпролактинемии. Однако его также характеризует антагонизм к 5НТ7-серотониновым рецепторам, что опосредует антидепрессивный, прокогнитивный эффекты, улучшение сна.
5НТ7 серотониновые рецепторы расположены на тормозных ГАМК-ергических нейронах, действие которых снижает активность серотониновых и пирамидальных нейронов префронтальной коры. Антагонизм к 5НТ7 серотониновым рецепторам выключает ГАМК-ергическое тормозное воздействие на серотониновые и пирамидальные нейроны префронтальной коры, их активность повышается и повышается выработка серотонина и глутамата в префронтальной коре, что выражается в антидепрессивном и прокогнитивном эффектах.