Dr. Adrian Copcea. Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice

EXISTA UN PROFIL DE PACIENT PE BAZA CARUIA PUTEM PREZICE SUCCESUL UNUI TRATAMENT GLP-1?

Odată cu extinderea utilizării agoniştilor GLP-1 în obezitate (asta după deja lunga experienţă pe care o avem cu ei în diabetul tip 2) se conturează categorii de pacienţi care răspund mai spectaculos sau mai modest la acest tip de tratamente. Din această perspectivă, exact pentru a alege unde recomandăm sau nu un tratament de acest tip, merită ştiut unde ne putem aştepta la cele mai bune efecte şi unde nu. Voi expune câteva variante de profil de pacient care, în baza datelor ştiinţifice deja publicate, au un răspuns mai bun sau mai puţin bun la aceste tratamente, lor le voi adăuga şi câteva variante din experienţa mea şi a centrului meu.

DATE STIINTIFICE GENERALE DEJA PUBLICATE

• Persoanele de s*x feminin şi persoanele mai tinere tind să aibă un răspuns mai bun la aceste tratamente.

• Persoanele cu diabet tip 2 slăbesc mai puţin decât cele fără diabet.

• Unele persoane au o predispoziţie genetică « ieşită din Gauss » în raport cu răspunsul mai bun sau mai puţin bun, la fel pentru efectele secundare. Nu facem de rutină testări care să facă astfel de predicţii.

• Persoanele cu nivel nativ mai ridicat de GLP-1 tind să răspundă mai bine, la fel cele cu nivel mai crescut de grelină (hormonul foamei).

DATE DIN EXPERIENŢA MEA ŞI A CENTRULUI NOSTRU

• Anumite tipare de apetit prezic un răspund foarte bun la agonişti GLP-1 : persoanele care ronţăie mult, care mănâncă porţii mari de mâncare, care se abţin greu la a consuma ceva «” la vedere » (cele pofticioase) sunt cele la care se pot obţine cele mai bune rezultate.

• Persoanele care leagă cel mai mult mâncarea de emoţii sunt, în experienţa mea, şi cele care au răspunsul cel mai bun (agoniştii GLP-1 pot atenua efectul de recompensă al mâncării).

• Persoanele care au ţinut multe diete au răspuns mai slab (repet, în rândul pacienţilor mei), de asemenea persoanele care sunt capabile a ţine post prelungit sau diete de tip low-carb au, în general, răspuns mai slab la agonişti GLP-1.

• Persoanele care afirmă o « lipsă de voinţă » pe subiectul controlului kilogramelor sunt şi cele mai tentate de a urma tratamente GLP-1 dar şi cele cu răspuns mai bun.

IMPORTANTA EVALUARII OPORTUNITATII TRATAMENTULUI DIN TOATE PERSPECTIVELE

Aici voi veni cu experienţa deja amplă a centrului nostru, unde am alcătuit mai multe echipe de medic + dietetician pentru gestionarea tratamentelor medicamentoase pentru obezitate.

• In primul rând, ca standard de calitate a actului medical avem prescripţia tratamentelor cu agonişti GLP-1 DOAR împreună cu stabilirea unei diete individualizate. Dieta ţine cont şi de persoana în cauză dar şi de faptul că se face o prescripţie de acest tip. De exemplu, frecvenţa meselor e una redusă : dacă tratamentele sunt eficiente şi mesele sunt corect prescrise (mese de mai mare complexitate nutriţională în mai puţine calorii), cu aceste tratamente nu e nevoie de mese şi gustări frecvente.

• Nu mai trebuie precizat decât pentru « corectitudine politică » : prescriem aceste tratamente nu la cerere, ci punând în balanţă potenţialele beneficii cu potenţialele riscuri sau efecte secundare. Există precauţiile déjà cunoscute privind constipaţia, nevoia unei hidratări corespunzătoare, modificările de dispoziţie şi eventuala scădere a masei musculare, care, în experienţa centrului nostru, e legată extrem de mult de diminunarea apetitului pentru proteine (care trebuie combătut activ şi printr-o dietă inteligentă). Si, desigur, avem în vedere istoricul medical – aici incluzând analize, ecografie abdominală şi de tiroidă pe care le facem sub acelaşi acoperiş. Prospectele medicaţiilor sunt publice, dar experienţa reală a unui medic prescriptor e elementul care diferenţiază automedicaţia de o medicaţie prescrisă corect şi responsabil.

• Simpla urmărire şi faptul că pacientul poate apela la nevoie la medicul care a prescris consider/considerăm că este un beneficiu subestimat. Un medic care prescrie un tratament (inclusiv cel cu agonişti GLP-1) ştie ce trebuie urmărit, ce trebuie făcut în caz de diferite incidente şi, în mod deosebit, poate gestiona DOZAJUL. Medicaţiile de acest tip nu sunt pe model PORNIT/OPRIT, ci au dozaje care trebuie reevaluate periodic. Exemple de extreme : medicamentul pare ineficient sau medicamentul e prea puternic. Există multe nuanţe între acestea.

PE POST DE CONCLUZIE

Există multe subtilităţi ale tratamentelor cu agonişti GLP-1 şi variante bune sau proaste de a le lua. Eu pledez pentru varianta cu « cea mai multă linişte sufletească », cea în care prescripţia se face corect, la un cabinet medical, ţinând cont de toate aspectele tratamentului şi de toate regulile de urmat în timpul unui astfel de tratament (inclusiv aport de fibre, hidratare, activitate musculară, reverificarea dozelor etc.).

Centrul nostru – Centrul Medical Asteco din Cluj-Napoca - dispune de echipe medic presciptor GLP-1 + dieteticieni cu experienţă în dieta de obezitate în care se foloseşte tratament GLP-1, ele pot fi solicitate de către pacienţi. Pachetul pentru tratament GLP-1 se numeşte la noi « pachet DUO ». Pachetul de evaluare pentru tratamentul GLP-1, de asemenea, se poate face la noi : analize de laborator, ecografie abdominală, ecografie tiroidiană.

Această postare este un material de educaţie şi prezentare conceput de mine şi susţinut de Novo Nordisk. Adevaruldespregreutateata.ro

Dr. A. Copcea
Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca

"CIREŞELE ÎNGRAŞĂ, MÂNCAŢI MERE!"

Cum e această propoziţie? Eu zic că falsă. Explic acum rapid.

Există în nutriţie un raţionament matematic foarte prost generalizat. Şi anume că dacă ceva are mai mulţi carbohidraţi la suta de grame e mai rău decât altceva cu mai puţini. Nu, nici merele nu îngraşă mai mult decât cireşele, nici invers.

Eroarea e următoarea:

Mărul are 10% carbohidraţi, cireşele să zicem 15% (variază după soi, după cât sunt de coapte etc.). Dacă mănânci 300 de grame de mere e exact la fel cu 200 de grame de cireşe.
• 300 x 10% = 30 de grame de carbohidraţi
• 200 x 15% = 30 de grame carbohidraţi.

Deci depinde câte mere cu câte cireşe compari, nu la modul general, mere cu cireşe...

• Dacă mănânci 500 de grame de mere, ele „îngraşă” mai mult decât 200 de grame de cireşe.
• Dacă mănânci 300 de grame de mere, ele „îngraşă” mai puţin decât 300 de grame de cireşe.

Ăsta e tot calculul.

Poţi mânca fructe foarte dulci în gramaj mai mic şi e exact acelaşi lucru cu a mânca fructe mai puţin dulci în gramaj mai mare, la un anumit gramaj există o echivalenţă între ele. Sub nicio formă nu există ceva absolut, de tipul „bananele au mai mulţi carbohidraţi, nu mânca banane!”. Dimpotrivă. Dacă eşti iubitor de banane, 150 de grame dintr-o banană mediu coaptă aduc mai puţini carbohidraţi decât două mere mici, să zicem de 120 de grame mărul.

Apelul meu e, ca de obicei, la raţionamente eficiente şi logice, nu la sperietori şi clasificări care chiar nu au nicio importanţă practică, aşa cm e gruparea după conţinutul de carbohidraţi pentru a delimita între fructe permise şi fructe interzise. Nu există fructe interzise, există gramaje la care pot „încăpea” orice fel de fructe în orice fel de dietă de diabet sau de slăbit.

Deci nu, nu sunt mai rele cireşele decât merele nici pentru diabet, nici pentru slăbit, singurul parametru „mai rău” e conţinutul pe suta de grame, ceea ce, evident, aduce SINGURA întrebare evidentă: „câte sute de grame?”. Conform cu cifrele medii generale, la o dietă de 2000 de kilocalorii pe zi, aşa cm se ia ca reper la etichete, dacă ţi-ai dori ca toţi carbohidraţii să vină din cireşe, ar „incăpea” lejer 600 de grame, care înseamnă, la o variantă dulce, să zicem, 15% HC, adică 90 de carbohidraţi. Desigur, dacă se adună alţii 200 din alte surse e posibil să fie prea mult.

O altă idee foarte uşor aplicabilă e următoarea: dacă îţi plac fructele dulci, nicio problemă, fă-le loc în meniu reducând din pâine, cartofi, orez, paste făinoase şi alţi carbohidraţi. Cel mai probabil merită foarte bine schimbul. Doar dacă se adună prea mult din toate apar problemele de exces. Dacă ai multe cireşe şi mai mănânci şi doi covrigi la o gustare şi o porţie mare de paste la alta....da, se poate strânge prea mult. Dar dacă ştii să-ţi echilibrezi carbohidraţii între ei, devine mult mai simplu.

În caz că vin întrebări, astfel de noţiuni se pun în practică ideal printr-un consult de nutriţie-dietetică. Dar ca principii generale, ce e de reţinut simplu e că:
• nu există fructe mai bune sau mai rele doar pe motiv de conţinut de carbohidraţi la suta de grame, ci doar pe cât consumi în total;
• când se încearcă menţinerea carbohidraţilor în anumite limite, cea mai simplă variantă e cea de a face loc celor preferaţi, scăzând din alţii. Deci...dacă eşti iubitor de fructe: atunci când ai mai multe fructe, redu, de exemplu, pâinea în acea zi, sau micşorează in acea zi porţia de garnitură de cartofi, orez, paste, mămăligă în favoarea legumelor neamidonoase (varză, roşii, salată, castraveţi etc.).

Dr. A. Copcea
Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca

„MEDICAMENTELE GLP-1 RESCRIU METABOLISMUL”

Am văzut fraza asta într-o postare şi mi s-a părut un pic amuzant cm se hiperbolizează unele lucruri din medicină...în special când sunt văzute din afară...

Nu se rescrie niciun metabolism cu GLP-1. „Metabolismul” e ceva ce avem înnăscut, ca fiinţe, aşa cm au şi alte fiinţe- urşi, căţei, pisici, orice, iar metabolismul e influenţat de...ce îl influenţează, inclusiv cm mâncăm, cm ne mişcăm, stres, somn etc. în sensul ăsta strict, nimeni nu rescrie niciun metabolism de pe-o zi pe alta sau cu medicamente sau cu diete. Metabolismul îşi vede liniştit de treaba lui, aşa cm e programat în mii de ani, prin ADN-ul moştenit (care suferă şi el în timp modificări) dar şi cm e programat recent, pentru că deja se cunosc legături tot mai clare între cm interacţionează mediul cu ADN-ul moştenit. Epigenetica, mai precis. Adică, dincolo de ce avem ca ADN, mai există butoane pe care le declanşează sau le opresc factori de viaţă şi mediu (inclusiv poluare, nutriţie, activitate fizică etc.), aşa încât se influenţează nu ADN-ul propriu-zis ci felul cm se exprimă ADN-ul. Am zis aici simplificat. Deci, pe linia asta, tot nu rescriem metabolismele mâncând într-un anumit fel, ci putem favoriza anumite căi metabolice. Acelaşi lucru îl facem şi cu anumite medicaţii, de exemplu cu metforminul care scade rezistenţa la insulină şi, pe linia asta, îmbunătăţeşte glicemiile celor cu diabet tip 2 (care are între fenomenele lui mari rezistenţa la insulină).

Legat de agoniştii GLP-1, nici ei nu rescriu niciun metabolism, sunt pur şi simplu un supliment dintr-un hormon natural, GLP-1, pe care îl avem cu toţii. E o amplificare a lui care s-a dovedit că e binevenită în diabetul tip 2, în obezitate şi, treptat, se constată şi alte zone în care amplificarea lui e benefică: ficatul gras, ateromatoza, protecţia împotriva cancerelor.

Transpus în tabloul mai mare al „rescrierii metabolismului” şi unor filosofii de acest tip, de fapt pare că omului îi e mult mai bine să fie normoponderal decât obez, ceea ce ştim, iar, legat de acţiunile GLP-1, e mult mai bine să fii...sătul decât flămând. În sensul că dacă eşti mai sătul, că asta fac medicaţiile GLP-1 şi înrudite...ajungi să fii mai sănătos. Mâncarea în exces ne îmbolnăveşte, asta toată lumea o prelucrează bine, dar faptul că mâncatul mai puţin ne face mai sănătoşi pare un fel de idee mai greu de compilat, asta deşi atât de multe studii arată că restricţia calorică e un factor de longevitate, iar medicaţiile GLP-1 sau orice alte mijloace care contribuie la deficit caloric (inclusiv cele de stil de viaţă sau operaţiile) merg în direcţia bună. Asta e toată „rescrierea metabolismului”, nu e nicio rescriere, omul în condiţii bune e...mai sănătos. Condiţii bune înseamnă şi greutate mai bună, şi stil de viaţă mai sănătos. Şi repet ce am mai zis în multe postări, medicaţiile GLP-1 nu ţin loc de nimic din acestea, ci doar asigură un fond mai bun în care îţi poţi îmbunătăţi alimentaţia, pentru că e mai uşor să mănânci mai puţin dacă îţi e mai puţin foame...

Asta e toată „rescrierea metabolismului”. E foarte simplă...Nu e nicio rescriere.

Am scris postarea asta şi pentru că foarte rar se înţelege cm lucrăm noi, medicii. Lucrăm cu „materialul clientului”, asta înseamnă şi ce a pus acolo natura dar şi ce face sau poate face sau va face respectiva persoană. Iar ce a pus natura nu se modifică aşa uşor pe cât am vrea noi, ideal e să lucrăm cu ce ştim că se întâmplă, care sunt mecanismele medicaţiilor, care sunt mecanismele corpului. Arareori sunt mari revoluţii, sunt acţiuni pe care le putem înţelege la medicamente, aşa cm putem înţelege şi la funcţionarea organismului. Metforminul scade rezistenţa la insulină, insulina ca tratament completează o lipsă, medicaţiile GLP-1 suplimentează un hormon intestinal etc. Iar apoi corpul merge pe căile lui, sub aceste influenţe.

Dr. A. Copcea
Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca

TESTIMONIALE CU AGONIŞTI GLP-1: O PERSPECTIVĂ

Medicii care prescriu agonişti GLP-1 sunt cei cei strâng cele mai multe testimoniale. Odată cu recomandarea acestei familii de medicaţii anti-obezitate şi urmărirea efectelor lor, prescriptorii adună „colecţii” importante de efecte din ceea ce numim „lumea reală”. O să aduc în discuţie câteva pe care le întâlnesc frecvent la pacienţii mei:

• Senzaţia că nu te mai gândeşti atât de mult la mâncare. Aşa numitul „zgomot alimentar” care poate parazita ore întregi dintr-o zi (inclusiv gândurile cu privire la ce urmează să mănânci sau dubiile dacă e bine sau nu să mănânci anumite alimente în anumite momente) scade involuntar, poţi ajunge să nu te mai gândeşti atât de mult la mâncare şi efectele ei (fără să îţi impui sau planifici).

• Scăderea mâncatului emoţional – de plăcere, de plictiseală, de stres sau ca urmare a stărilor depresive. Din nou, un efect subconştient. Cu agonişti GLP-1 corect prescrişi se poate sparge, involuntar, cercul vicios: stări emoţionale -> mâncat ca răspuns la acestea -> căutarea din nou a recompensei prin aliment.

• Porţii mai mici. Sub tratament cu agonişti GLP-1, o cantitate mai mică de aliment poate aduce acelaşi grad de saţietate ca o cantitate mai mare fără tratament. Efectul se datorează şi acţiunilor la nivelul centrilor foamei din hipotalamus dar şi celor de întârziere a golirii stomacului. Anumite alimente, în special cele care combină proteine cu grăsimi, de exemplu carnea grasă, am observat să aibă cel mai mare impact de acest tip.

O anamneză potrivită poate identifica bine persoanele care pot beneficia cel mai mult de aceste efecte, spre exemplu cei ce mănâncă multe mese sau cantităţi mari la o singură masă. Un alt tipar de acest tip este şi cel al persoanelor care omit, chiar şi intenţionat, mese în prima parte a zilei, în scopul slăbirii, dar după revenirea acasă apetitul pare nepotolit şi mesele sunt consistente, inclusiv, adeseori, cu mâncat nocturn.

Desigur, fiecare specialist are propria „colecţie de testimoniale” şi în funcţie de felul cm abordează nutriţia. De asemenea, e important de subliniat şi că prescripţia de agonişti GLP-1 înseamnă nu doar beneficii ci şi responsabilitatea analizei raportului beneficii/riscuri şi urmărirea corectă în timpul tratamentului, reevaluarea dozelor, reevaluarea meniului şi a impactului medicaţiilor. Există deja centre şi medici cu activitate dedicată prescrierii şi urmăririi tratamentului cu agonişti GLP-1, aşa cm puteţi găsi pe Adevaruldespregreutateata.ro.

Acest material este conceput de subsemnatul şi susţinut de Novo Nordisk.

Dr. A. Copcea
Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca

“CAND BEAU BERE AM GLICEMIILE MAI MICI, OARE DE CE ? »

E în unul din comentarii această întrebare. Răspunsul la astfel de întrebări e mereu dificil.

Baza teoretică ar fi :
• Alcoolul scade glicemia
• Carbohidraţii cresc glicemia
• Berea are carbohidraţi + alcool

In practică, ecuaţia devine mai complexă, în principiu la BAUTURILE ALCOOLICE (deci nu la alcoolul propriu-zis), efectul global e dat de (cât scade alcoolul glicemia) x (cât cresc carbohidraţii glicemia), deci un fel de rezultantă. La multe băuturi efectul e neutru (de exemplu la bere şi vin), la tării (care nu au carbohidraţi) efectul e de scădere, la alte băuturi care au şi carbohidraţi (de exemplu cocktailuri) efectul poate fi mai spre plus.

Alt factor care influenţează rezultatul e CONTEXTUL. Dacă băutura alcoolică:
• înlocuieşte ceva…de exemplu ai băut o bere dar la acel moment nu ai mai mâncat un sandviş…
• e într-un context social plăcut
• e asociată cu o formă sau alta de mişcare (inclusiv dans)
…toate încep să contribuie intr-un fel sau altul, de exemplu…
• O bere de 500 ml are cam 220 kcal, există multe variante de mâncare mai calorice decât atât...dacă berea a „dislocat” ceva mai caloric...efectul iese în favoarea ei
• Dacă eşti mai relaxat...în general glicemiile sunt mai bune...

Cam astfel de raţionamente pot la un moment dat tranşa o „enigmă” de acest tip...

A nu se lua postarea drept o încurajare a consumului de alcool, e efectiv o explicaţie la obiect asupra unui aparent paradox, aşa cm a fost perceput el de cel ce a adresat întrebarea.

Orice fel de astfel de ecuaţii teoretice pot fi verificate în practică, adica fiecare din cei cu diabet e bine să ştie cm reacţionează la un aliment anume, o băutură anume, asta verificând glicemia. Autocunoaşterea de acest tip poate evita hipoglicemiile sau hiperglicemiile nedorite.

Voi mai răspunde la întrebări care apar în comentarii şi în acest fel, încât eventual şi alte persoane care îşi pun întrebări asemănătoare să audă perspectiva mea / a noastră (a medicilor diabetologi).

Dr. A. Copcea
Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca

LUMEA ÎN ERA GLP-1...O REFERIRE LA REZULTATE, VOINŢĂ ŞI ALTE MICI ASPECTE

Vor sau nu vor unii, trăim o mică epocă GLP-1. Au mai fost astfel de perioade în care ceva ce părea că nu se va întâmpla s-a întâmplat. De exemplu că putem vorbi la telefon cu video. Se întâmplă şi deja luăm drept normal. Ce s-a întâmplat cu tratamentele obezităţii se va înscrie pe această linie. O boală care avea drept tratament doar voinţa şi operaţiile (operaţii care au fost şi ele un şoc la momentul apariţiei lor)...mai are o variantă de tratament.

Dimineaţa în drum spre serviciu mă gândeam la următoarea paralelă. Avem diabeticii noştri mulţi, foarte mulţi, cărora le merge excelent. Nimeni nu-i întreabă: „vai, dar cm de ai glicemie 100 şi sunt toate ok?”. „Păi iau tratament”. Şi gata, nu e nimic imoral să iei un tratament pentru diabet, pentru hipertensiune etc. Nu te judecă nimeni aspru. Acest gen de dialog, însă, era de neconceput la obezitate, care era şi văzută drept o boală a curelor, o boală a minunilor, nu una relativ banală (nu că e bine că e banală...), ca diabetul tip 2. Adică: „eşti bine cu kilogramele de ceva vreme. Cum de?...”. „Păi, iau tratament...”. E drept că încă mulţi nu recunosc că iau tratamente, dar mulţi chiar iau. Şi nu e o mare dramă, dar lumea se cam fereşte de a da raportul altora, mai ales la cât de rea e lumea în ziua de azi. Oricum, discuţia oarecum repetitivă pe subiectul ăsta e legată de voinţă. M-am mai gândit la subiectul voinţei. Cumva există un fel de „ocară” că „vai, n-ai voinţă”. Şi încă nu sunt destui care să răspundă mai franc: „da, n-am voinţă, care e problema ta?”. Sigur, e mai complexă problema, dar ce zic e că...unde e problema dacă nişte pastile sunt sau ar fi înlocuitori de voinţă?...Pur şi simplu puţini au curajul să zică: „da, iau înlocuitor de voinţă”. Dacă am trăi într-o lume un pic utopică în care toată lumea ar fi sinceră cu toată lumea...probabil că un dialog mai corect ar fi: „tu iei înlocuitori de voinţă?” „Da, iau, îmi plac!”. 😊

Nu în ultimul rând, orice discuţii referitoare la tratamentele obezităţii şi, în general, ale excesului de kilograme s-au centrat mereu pe REZULTATE. De-a lungul timpului chiar s-a profitat de ideea de „rezultate”, cu celebrele „înainte-după” şi pentru a promova în general cure şi diete pe termen scurt. Câte din aceste rezultate rezistă probei timpului? La câte vezi şi pacientul după 2 ani? La mai niciuna. Iar unde vezi la 2 ani...a fost ceva foarte bun acolo din partea pacientului. Schimbări în alimentaţie, mişcare, psihic. Iar, mai nou, dacă vedeţi oameni care se menţin mai slabi pe durate mari...deja scenariul medicaţiei e şi el unul plauzibil. Cum e şi scenariul operaţiilor de slăbit. Deci, mai simplu spus, s-a lărgit paleta de măsuri care...dau rezultate. Din cele care contează, cele care se întind pe ani, nu pe mici intervale.

Cam atât azi. Gânduri simple la o cafea bună. Lumea e în schimbare. Că vor sau nu vor unii...ea merge înainte.

Dr. A. Copcea
Centrul Medical Asteco, Cluj-Napoca

În vizită la OftaMedical (Cluj, cartierul Gheorgheni), cu Dr. Rares Bodnariuc, ocazie pentru nişte filmări "dirijate" de Dana Nealcoş pe subiectul intersecției diabetologiei cu oftalmologia. Vor fi pe paginile centrelor noastre. Dr. Rareş Bodnariuc are multe materiale educative pentru pacienți pe subiecte de oftalmologie, le recomand cu încredere, şi e şi genul de medic la care te duci cu plăcere: deschis, simpatic. Sunt sigur că toată echipa de la Ofta medical e aşa, am şi cunoscut ieri o parte. În particular am povestit despre tratamentele anti-VEGF, dar e un subiect prea tehnic, e vorba de tratamentele avansate de retinopatie. În filmulețe însă ideile sunt simple şi legate mai mult de prevenție şi înțelegerea legăturii dintre diabet şi ochi.