21/05/2026
Wyobraź sobie 16-letniego chłopaka.
Aktywny sportowiec, przed pandemią startował w międzynarodowych zawodach sportowych dla młodzieży — odpowiednik dziecięcych mistrzostw świata w lekkoatletyce.
Choruje na chorobę Leśniowskiego-Crohna, czyli przewlekłe zapalenie jelit, które niesie za sobą bóle brzucha, biegunki i konieczność stałej terapii lekami biologicznymi.
Choroba jest w remisji.
Życie idzie do przodu.
Wszystko zmienia się, kiedy pojawia się ból w prawej stopie.
Rodzice zakładają, że to przeciążenie po treningach. Z czasem ból promieniuje wyżej, dochodzi drętwienie, pieczenie, sina i czerwona skóra na nodze. Stopa traci siłę. Chłopak słabnie.
Lekarz prowadzący przepisuje gabapentynę. To lek pierwotnie używany jako lek przeciwpadaczkowy, ale stosowany też w leczeniu bólu neuropatycznego — czyli bólu pochodzącego z uszkodzenia lub dysfunkcji nerwów. Ma działać kojąco na rozkojarzone sygnały nerwowe.
U chłopaka nie działa.
Konsultuje go neurologia. Specjaliści podejrzewają „opadanie stopy" jako możliwe powikłanie po leku biologicznym, którym leczony jest Crohn.
Niektóre leki biologiczne mogą uszkadzać nerwy obwodowe. W odpowiedzi na to podejrzenie zespół medyczny zaczyna podawać dożylne wlewy immunoglobulin — terapię używaną w chorobach autoimmunologicznych, polegającą na podawaniu przeciwciał od dawców dla wsparcia układu odpornościowego pacjenta.
Równolegle gastroenterolodzy zmieniają lek na Crohna, żeby wykluczyć go jako winowajcę.
Ból na prawej nodze trochę puszcza.
Chłopak jedzie na wymianę uczniowską do Europy.
Tam wypadek rowerowy, uraz lewej kostki, gips, trzy miesiące unieruchomienia.
Po zdjęciu gipsa lewa noga zaczyna boleć dokładnie tak samo jak prawa. Sina skóra, drętwienie, pieczenie, ten sam zespół objawów po obu stronach. Następnie na obu nogach pojawiają się ropiejące, linijne owrzodzenia.
Chłopak wraca do USA.
Trafia do dużego szpitala dziecięcego w Oakland. Konsultują go po kolei specjaliści z sześciu dziedzin: gastroenterolodzy, dermatolodzy, immunolodzy, reumatolodzy, neurolodzy, zespół bólowy. Każdy szuka swojej choroby. Każdy zleca swoje badania.
Wyniki: nic konkretnego.
Brak infekcji.
Brak chorób reumatologicznych.
Brak wskaźników autoimmunologicznych.
Biopsja skóry pokazuje niespecyficzne zmiany. Crohn nadal w remisji.
Lekarze wprowadzają silne leki. Ketamina, która jest środkiem znieczulającym używanym też w leczeniu opornego bólu przewlekłego. Bloki nerwowe, czyli iniekcje znieczulające okolice nerwów odpowiedzialnych za przewodzenie bólu. Silne leki przeciwbólowe.
Każda z tych prób na chwilę pomaga, potem ból wraca.
W skali bólu Wonga-Bakera, gdzie 0 oznacza brak bólu a 10 najwyższy możliwy do wytrzymania, chłopak ocenia swój ból na 10. Najwyższy możliwy wynik.
Funkcjonalność dolnych kończyn, mierzona standardową skalą fizjoterapeutyczną od 0 do 80 punktów — 14 punktów.
Poziom inwalidztwa, prawie kompletna niepełnosprawność.
Dopiero przy trzeciej hospitalizacji konsultuje go psycholog bólu.
Stawiana jest diagnoza: CRPS — zespół wieloobjawowego bólu miejscowego, w którym układ nerwowy przestaje prawidłowo regulować sygnały bólowe. Plus zaburzenie objawów somatycznych. Plus zaburzenie lękowe.
I tu zaczyna się drugi rozdział tej historii.
Zespół z UCSF Benioff Children's Hospital w Oakland — gastroenterolog, psycholog bólu, fizjoterapeutka i pediatra prowadzący — publikuje ten przypadek w 2023 roku w czasopiśmie JPGN Reports.
Bo dopiero w tym momencie staje się jasne, dlaczego nic dotąd nie działało.
Pokazują to na schemacie, który nazywają trójkątem biopsychospołecznym.
Tu trzeba się na chwilę zatrzymać i wytłumaczyć ten termin, bo to nie jest akademicki żargon — to nowoczesny sposób patrzenia na pacjenta, który w Polsce dopiero zaczyna się przebijać do gabinetów.
Medycyna XX wieku — ta, w której większość z nas była socjalizowana jako pacjenci — patrzyła na człowieka jak na maszynę zbudowaną z części.
Bolą cię plecy?
Znajdziemy uszkodzoną tkankę, naprawimy ją, problem rozwiązany.
Bolą cię kolana?
Wymienimy staw.
Bolą cię stopy?
Zoperujemy ścięgno.
To podejście nazywa się modelem biomedycznym i ma swoje wielkie zasługi — uratowało miliony żyć, postawiło na nogi miliony ludzi po wypadkach.
Tylko że człowiek nie jest workiem kości i mięśni.
Jest złożoną istotą biologiczną, w której psychika i biologia rozmawiają ze sobą bez przerwy, dwadzieścia cztery godziny na dobę. Sen wpływa na ból. Lęk wpływa na ból. Stres w pracy wpływa na ból. Konflikt z partnerem wpływa na ból. Sąsiadka, która mówi, że na pewno masz dyskopatię, wpływa na ból.
Model biopsychospołeczny mówi: ból powstaje na styku trzech kręgów. Biologii, psychologii i kontekstu społecznego. Ignorowanie któregokolwiek z tych kręgów oznacza leczenie pacjenta wycinkowo, a nie całościowo.
W przypadku tego chłopaka zespół z Oakland rozpisał te trzy kręgi konkretnie.
→ Biologia: Crohn w remisji, sensytyzacja ośrodkowa układu nerwowego (czyli stan, w którym układ nerwowy jest „nakręcony" i reaguje bólem na bodźce, które normalnie nie bolą), historia rodzinna lęku i bólu przewlekłego, uraz nogi i trzymiesięczne unieruchomienie w gipsie, zaburzony sen.
→ Psychologia: katastroficzne myśli o bólu (czyli przekonanie, że ból oznacza katastrofę), lęk przed ruchem (każdy krok mógł sprawić, że coś się pogłębi), unikanie aktywności fizycznej, trauma związana z poprzednimi hospitalizacjami, lęk i obniżony nastrój.
→ Czynniki społeczne: pandemia COVID-19, izolacja od rówieśników, konflikt i lęk w rodzinie, stres akademicki, realny problem finansowy z kredytem na dom rodziny.
Trzy kręgi nakładają się na siebie.
W miejscu, gdzie się przecinają, mieszka ból tego chłopaka.
Co robią z tym zespoł medyczny?
Wprowadzają leczenie w dwóch torach jednocześnie.
Tor pierwszy to fizjoterapia raz w tygodniu, prowadzona przez fizjoterapeutkę Katelyn Fritz. S
topniowane ćwiczenia, ekspozycja na ruch, którego chłopak bał się przez miesiące, praca z lękiem przed ruchem, oddech, ćwiczenia równowagi, masaż własny obszarów niebolących, stopniowo przesuwany w kierunku obszarów bolących.
Plus stopniowy powrót do biegania.
Tor drugi to terapia poznawczo-behawioralna raz w tygodniu, prowadzona przez psycholog bólu Rachel Zoffness.
Edukacja o tym, jak działa ból w mózgu, regulacja emocji, rozdzielenie objawów lęku od objawów Crohna (bo każdy ból brzucha chłopaka był odbierany jako zaostrzenie choroby, mimo że badania pokazywały remisję), nauka radzenia sobie z trudnymi sytuacjami.
Plus koordynacja z resztą zespołu medycznego, żeby wszyscy mówili do chłopaka tym samym językiem — bez straszenia, bez katastroficznych słów.
Cztery miesiące. Szesnaście sesji każdej terapii, czyli łącznie trzydzieści dwie godziny pracy.
Wyniki:
→ Ból z 10 na 0 w skali Wonga-Bakera
→ Funkcjonalność z 14 na 75 na 80 — poprawa o 436%
→ Sensytyzacja ośrodkowa z poziomu „łagodna" na poziom „subkliniczny"
→ Wszystkie owrzodzenia skóry ustępują samoistnie
→ Chłopak wraca do szkoły, ćwiczeń, biegania
→ Schodzi z leków przeciwbólowych
→ Przestaje spełniać kryteria zaburzenia somatycznego
Bez kolejnej operacji. Bez nowych leków. Bez kolejnej hospitalizacji.
To są dane z artykułu Sehdev i wsp.
Co z tego wynika — moja perspektywa, nie autorów badania.
Zapisałem sobie ten przypadek w notatkach 25 grudnia 2024 roku.
Wtedy stał się dla mnie ulubioną ilustracją tego, dlaczego model biopsychospołeczny nie jest fanaberią ani modą importowaną z Zachodu. Jest pragmatyką. Jest klinicznie najbardziej skutecznym podejściem, jakie obecnie istnieje w pracy z bólem przewlekłym.
Ten chłopak jest oczywiście przypadkiem skrajnym.
Większość moich pacjentów nie ma takiej liczby równolegle aktywnych czynników. Większość nie potrzebuje 16 sesji fizjoterapii i 16 sesji psychoterapii naraz.
Ale mechanizm, który tu zadziałał, jest identyczny u ciebie, jeśli żyjesz z przewlekłym bólem pleców.
Twoja biologia: dyskopatia, napięcie mięśniowe, słaby sen, długotrwała sensytyzacja ośrodkowa, która rozwinęła się przez lata trwania bólu.
Twoja psychologia: lęk przed ruchem, katastroficzne myślenie o własnym kręgosłupie, unikanie aktywności, które kiedyś sprawiały radość, poczucie, że twoje ciało jest popsute.
Twoje czynniki społeczne: stres w pracy, problemy w relacjach, finanse, brak czasu dla siebie, izolacja od ruchu i od ludzi, którzy by cię wspierali.
Te trzy kręgi nakładają się na siebie u każdego z nas.
Im więcej masz aktywnych czynników w trzech kręgach naraz, tym mocniej boli.
Im mniej, tym łatwiej wracać do życia.
---
Źródło: Sehdev M et al. JPGN Reports 2023
