Consejería en Adicciones VL INAC

Todos experimentamos estas situaciones sin excepción, la gran diferencia radica en no mantenerse en la mentalidad de víctima y en vivir el dolor para tomar medidas.

6. ¿Qué es la derivación y contrarreferencia?
En México, la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009 para la Prevención, Tratamiento y Control de las Adicciones, señala que cuando los recursos del establecimiento no permitan la atención adecuada del problema de la persona usuaria, se le deberá enviar a otro en el que se asegure el acceso al tratamiento necesario; para ello se deberá cumplir con los requisitos del establecimiento al que la persona será remitida, tomando en cuenta el tipo de sustancia utilizada, edad,
género, patrones de consumo, síndrome de dependencia y abstinencia de las sustancias psicoactivas y problemas asociados al consumo. El proceso de derivación y contrarreferencia es el conjunto de actividades técnico
administrativas que nos permiten establecer dos puntos importantes,
1) la condición clínica o gravedad de la persona usuaria al momento de solicitar el servicio y
2) el procedimiento de referir a aquellos casos en los que no puedan ser atendidos en el establecimiento.
Derivación: Es el procedimiento por el cual personal prestador del servicio envía a los usuarios/as de cualquier nivel de atención a un prestador externo público (Red Pública Integral de Salud) o privado (complementario) a servicios que coadyuvan en
la atención para las adicciones. Esto puede suceder ya que el establecimiento que deriva no cuenta con la capacidad resolutiva de atención (ej. Caso de personas intoxicadas o con padecimientos psiquiátricos) (CONADIC, 2015).
Nota: Cabe aclarar que, en establecimientos con Modelo de Ayuda Mutua, se utiliza el término derivación ya que puede ser que este no cuente con personal profesional al momento de realizarla. En los modelos mixtos y profesionales se utiliza el término referencia, ya que el personal profesional es quien realiza dicho procedimiento.
La contrarreferencia es el procedimiento que lleva a cabo el establecimiento que recibió a la persona usuaria en la etapa de derivación una vez que ha completado exitosamente el tratamiento, por medio del cual la deriva de regreso al centro de
atención que en un principio se los refirió.
¿Qué documentos se incluyen durante la derivación y
contrarreferencia?

Dentro del proceso de derivación y contrarreferencia se aplican los siguientes documentos e instrumentos:
• Hoja de Derivación/Contrarreferencia.
• Registro y Control de Derivación.
6.1. Hoja de derivación/contrarreferencia
¿Qué es?
Es el formato en el que se registra de manera escrita que el establecimiento residencial solicita a otra institución que preste al usuario/a atención médica especializada, ya sea física o mental.
¿Por qué es importante?
A través de este formato, se permite registrar los datos de identificación y clínicos de los usuarios/as que resulten relevantes para hacer más eficientes los procedimientos
de derivación/contrarreferencia. El formato original se le entrega a la persona usuaria y al familiar quienes ejerzan la tutoría o representación legal, los cuales a su vez la entregan al personal del establecimiento receptor en donde se le proporcionará la atención necesaria.
La hoja de derivación/contrarreferencia debe ser llenada por la directiva del establecimiento o algún profesionista del equipo multidisciplinario (en caso de existir). Personal de consejería puede sugerir la conveniencia o necesidad de la misma, pero no es responsable de hacerla.
Es importante mencionar que durante el proceso de tratamiento esta hoja es utilizada en diferentes momentos. Uno de ellos es cuando la persona debe ser derivada en caso de intoxicación a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, por lo cual se genera una nota de derivación en caso de intoxicación. Así
mismo esta se llena cuando el usuario/a va a egresar por lo cual debe seguir su tratamiento ambulatoriamente, ante esto se llena la hoja de derivación de continuidad de la atención ambulatoria. Si la persona continuará recibiendo la atención en el mismo establecimiento, es importante mencionarlo.
¿Cómo está constituida?
1. Derivación/contrarreferencia.
- Debe marcarse (por ejemplo: con una cruz) si
se trata de una acción de derivación o contrarreferencia, según sea el caso.
2. No. de registro. - Corresponde al folio correlativo de las acciones de derivación/contrarreferencia, anotar de manera progresiva el número de folio correspondiente a la hoja de derivación/contrarreferencia.
3. Fecha de derivación. - anotar el día, mes y año en que ocurre la acción.
4. Hora de derivación. - registrar la hora y minutos.
5. Urgencia. - señalar con una marca (ej. una cruz) si la derivación se considera de urgencia o no, según sea el caso. Considerar la posible necesidad de una ambulancia para el traslado de la persona usuaria.
6. Nombre del usuario/a.- anotar el nombre de pila completo.
7. Edad. - anotar con números arábigos (ej. 20) la edad del usuario/a en años cumplidos.
8. S**o. - marcar (ej. una X) sobre la casilla “H” o “M”, según se trate de un Hombre o una Mujer
9. Domicilio particular del usuario/a.- anotar el nombre o número de la calle, número del predio, colonia, etc.
10. Motivo del envío. - anotar del ¿por qué? que origina la derivación del usuario/a a otro establecimiento (interconsulta con especialista, tratamiento, estudios de especialidad, etc.), según sea el caso.
11. Diagnóstico: anotar la impresión diagnóstica establecida por el personal que deriva al usuario/a.
12. Establecimiento al que se deriva. - anotar el nombre del establecimiento que recibe.
13. Domicilio del establecimiento receptor. - anotar el nombre o número de la calle, número del predio, colonia, número de teléfono, etc.
14. Nombre del personal que deriva. - anotar nombre y apellidos de la persona que ejecuta la acción, especificar su calificación profesional y su nivel de responsabilidad en el establecimiento derivador.
La parte inferior de la hoja de derivación, es la hoja de derivación/contrarreferencia propiamente dicha y está integrada por los siguientes apartados:
15. Derivación/contrarreferencia. - debe marcarse si se trata de una acción de derivación o contrarreferencia, según sea el caso.
16. No. de registro. - corresponde al folio correlativo de las acciones de derivación/contrarreferencia; anotar de manera progresiva el número de folio correspondiente a la hoja de derivación/contrarreferencia.
17. Fecha de derivación. - anotar el día, mes y año.
18. Hora de derivación. - anotar el horario en que ocurre.
19. Urgencia. - señalar con una marca (ej. Una X) si la derivación se considera de urgencia o no, según sea el caso. Considerar la posible necesidad de una ambulancia para el traslado.
20. Nombre del usuario/a.- anotar el nombre de pila completo.
21. Edad. - anotar con números arábigos (ej. 20) la edad en años cumplidos.
22. S**o. - marcar (ej. una X) sobre la casilla “H” o “M”, según se trate de un Hombre o Mujer
23. Domicilio particular del usuario/a.- anotar el nombre o número de la calle, número del predio, colonia, etc.
24. Número de expediente. - anotar el número correspondiente al expediente clínico del usuario/a dentro del archivo del establecimiento que deriva.
25. Establecimiento que deriva -establecimiento al que se deriva (receptor)- anotar el nombre del establecimiento que derive al usuario/a.
26. Domicilio del establecimiento que deriva. - anotar el nombre o número de la calle, número del predio, colonia, número de teléfono, etc.
27. Establecimiento al que se deriva (establecimiento receptor). - anotar el nombre del establecimiento al que se deriva al usuario/a.
28. Domicilio del establecimiento receptor. - anotar el nombre o número de la calle, número del predio, colonia, número de teléfono, etc.
29. Motivo de la derivación (resumen clínico del padecimiento). - describir el cuadro de manera clara y completa, incluyendo los signos y síntomas del padecimiento, así como las limitaciones del establecimiento que deriva, y que en su conjunto hacen necesaria la derivación de la persona usuaria a otro
establecimiento. En caso de que la derivación se realice únicamente con fines de practicar estudios de laboratorio o gabinete, deberá justificarse en este apartado.
30. Diagnóstico clínico o impresión diagnostica. - anotar el diagnóstico clínico de certeza (cuando se disponga de este; por ejemplo, si existe como un antecedente) o impresión diagnostica del caso del usuario/a.
31. Observaciones. - en esta parte se pueden consignar cualesquiera datos no incluidos en los otros apartados y que resulten importantes para la mejor atención del usuario/a.
32. Persona responsable del establecimiento. - registrar el nombre completo y firma del/la responsable del establecimiento que refiere al usuario/a, con el propósito de avalar el procedimiento.

5. ¿Qué es el egreso?
Se refiere a la salida del usuario/a de los servicios del establecimiento residencial, por cualquiera de los motivos siguientes: completó el tratamiento; se trasladó a otro servicio; a solicitud del usuario/a y/o del familiar autorizado, representante legal o tutor; abandono del servicio sin autorización; disposición legal; defunción o algún otro motivo. Estos motivos además pueden ser con o sin mejoría según la evaluación
correspondiente.
¿Qué documentos se incluyen durante el egreso?
Dentro del proceso de tratamiento se aplican los siguientes documentos e instrumentos:
 Hoja de egreso.
 Hoja de satisfacción de vida.
 Cuestionario de Satisfacción con el Servicio.

Hoja de egreso
¿Qué es?
Documento mediante el cual se hace constar que el usuario/a del servicio concluyó con su tratamiento o salió del mismo.
¿Por qué es importante?
Su llenado es importante ya que documenta la razón por la cual el usuario/a salió del establecimiento, responsabilizándole, así como al establecimiento de cualquier situación de carácter legal. Se llena al momento de que el usuario abandona el establecimiento por las razones que se señalan en el documento.
¿Cómo está constituida?
 Datos generales del usuario.- tales como el número de expediente, nombre, edad, s**o, fecha de ingreso, temperatura, talla, peso y frecuencia cardiaca.
 Motivo de egreso.- Se marca la razón por la cual el usuario dejo el establecimiento, ya sea por el traslado a otro establecimiento, la
conclusión del tratamiento, a solicitud de algún familiar, el
abandono del servicio sin autorización, disposición de la autoridad
legan competente, entre otras. Se marca con una X la Columna de
la izquierda y se elige de igual modo si la acción fue con mejoría o
sin mejoría.
 Descripción del estado general del Usuario.- se registra a manera de resumen, el estado general del paciente, su estado de salud en general, la disposición al cambio, la motivación mostrada. Se incluye el área médica y psicológica si el establecimiento cuenta con el servicio.
 Fecha del primer seguimiento.
 Nombre y firma de conformidad de la persona que egresa, del
familiar o del representante legal y de dos testigos.
 Nombre y firma del personal de consejería.
 Nombre y firma del encargado o responsable del establecimiento.

5.2. Hoja de satisfacción de vida
¿Qué es?
Es el documento que realiza el consejero/a y /o padrino, mediante el cual se conoce la satisfacción que tiene actualmente el usuario/a en diversas áreas de su vida cotidiana.
¿Por qué es importante?
Este instrumento además de aplicarse al momento de la evaluación se aplica en esta etapa para tener una comparación de la satisfacción de vida que tiene el usuario al inicio del servicio y al final de este.

Cuestionario de Satisfacción con el Servicio
¿Qué es?
Es un cuestionario cuyo objetivo es conocer la opinión que tiene el usuario/a en relación al servicio que recibió durante su proceso de tratamiento y rehabilitación (ver figura 20).
¿Por qué es importante?
Por medio de este, se observa la satisfacción que tuvo el usuario/a con el
servicio de atención individualizada con la finalidad de contar con
retroalimentación del trabajo realizado.
¿Cómo está constituido?
 20 enunciados de valoración de la satisfacción del rango que va
desde totalmente de acuerdo a totalmente en desacuerdo.
 Comentarios y sugerencias.
 Nombre y firma de quien aplica la prueba.
 Cargo.

5. ¿Qué es el egreso?
Se refiere a la salida de la persona usuaria de los servicios del establecimiento residencial, por cualquiera de los motivos siguientes: completó el tratamiento; se trasladó a otro servicio; a solicitud de la persona y/o familia autorizada y/o quienes
ejerzan la tutoría o representación legal; abandono del servicio sin autorización; disposición legal; defunción o algún otro motivo. Estos motivos además pueden ser con o sin mejoría según la evaluación correspondiente.
¿Qué documentos se incluyen durante el egreso?
Dentro del proceso de tratamiento se aplican los siguientes documentos e instrumentos:
• Hoja de egreso.
• Hoja de satisfacción de vida.
• Cuestionario de Satisfacción con el Servicio.

Hoja de egreso
¿Qué es?
Documento mediante el cual se hace constar que la persona concluyó su tratamiento o salió del mismo.
¿Por qué es importante?
Su llenado es importante ya que documenta la razón por la cual salió del establecimiento, responsabilizándole, así como al establecimiento de cualquier situación de carácter legal. Se llena al momento de que el usuario/a abandona el establecimiento por las razones que se señalan en el documento.
¿Cómo está constituida?
• Datos generales del usuario/a.
-tales como el número de expediente, nombre,
edad, s**o, fecha de ingreso, temperatura, talla, peso y frecuencia cardiaca.
• Motivo de egreso. - Se marca la razón por la cual se dejó el establecimiento, ya sea por el traslado a otro establecimiento, la conclusión del tratamiento, a solicitud de la familia autorizada, o quienes ejerzan la tutoría o representación
legal, el abandono del servicio sin autorización, disposición de la autoridad legal competente, entre otras. Se marca con una X la Columna de la izquierda y se elige de igual modo si la acción fue con mejoría o sin esta.
• Descripción del estado general del usuario/a.
- se registra a manera de resumen
el estado general de salud, la disposición al cambio, la motivación mostrada. Se incluye el área médica y psicológica si el establecimiento cuenta con el servicio.
• Problemas clínicos pendientes.
• Criterios de egreso (en caso de que se egrese por cumplir los objetivos del tratamiento).
• Información complementaria
• Fecha del primer seguimiento.
• Nombre y firma de conformidad de la persona que egresa, del familiar, o quienes ejerzan la tutoría o representación legal (menor de edad) y de dos personas como testigos.
• Nombre y firma del personal de consejería.
• Nombre y firma del encargado o responsable del establecimiento.
Hoja de Satisfacción de Vida
¿Qué es?
Es el documento que realiza personal de consejería / padrino/madrina, mediante el cual se conoce la satisfacción que tiene la persona usuaria en diversas áreas de su vida cotidiana, al momento de su salida.
¿Por qué es importante?
Este instrumento además de aplicarse al momento de la evaluación, se aplica en esta etapa para tener una comparación de la satisfacción de vida que tiene la persona al inicio y final del tratamiento.
¿Cómo está constituida?
• Nombre de la persona usuaria.
• Fecha.
• No. de expediente.
• 12 áreas de Vida.
• Nombre y firma de quien aplica la prueba.
• Cargo.

Cuestionario de Satisfacción con el Servicio
¿Qué es?
Es un cuestionario cuyo objetivo es conocer la opinión que tiene el usuario/a en relación al servicio que recibió durante su proceso de tratamiento y rehabilitación.
¿Por qué es importante?
Mediante este se obtiene la satisfacción del servicio otorgado y con la finalidad de contar con retroalimentación del trabajo realizado.
¿Cómo está constituido?
• Tiene 20 enunciados de valoración de la satisfacción del rango que va desde totalmente de acuerdo a totalmente en desacuerdo.
• Comentarios y sugerencias.
• Nombre y firma de quien aplica la prueba.
• Cargo.

4. ¿Qué es el tratamiento?
El tratamiento, es el proceso que comienza cuando una persona consumidora de una sustancia psicoactiva, entra en contacto con un establecimiento residencial de tratamiento en adicciones y continúa el mismo a través de una sucesión de intervenciones específicas hasta el logro de niveles deseables de bienestar y salud mental. Para el caso de los establecimientos de ayuda mutua la intervención que se realiza es a través de la consejería y apoyo de profesionistas de la salud que intervienen durante todo el proceso de tratamiento.

¿Qué documentos se incluyen durante el tratamiento?
Dentro del proceso de tratamiento se aplican los siguientes documentos e instrumentos:
• Plan de Actividades Individualizado
• Notas de evolución individuales
• Reporte Final de actividades
4.1. Plan individualizado de actividades
¿Qué es?
Es una planificación individual que se realiza con las personas usuarias para identificar sus metas y objetivos terapéuticos, priorizando las áreas específicas de vida que deben ser atendidas con base en sus condiciones y características
individuales. En este sentido, el personal de consejería/apadrinamiento/amadrinamiento deberá identificar las necesidades de las personas usuarias para determinar las acciones que le permitan plantear el plan individualizado de atención, los objetivos que se pretende alcanzar en cada sesión y
el número de consultas que requiere para atender este rubro.
¿Por qué es importante?
En este se definen las metas y objetivos que pretende alcanzar la persona en compañía del personal de consejería/padrino/madrina durante todo el proceso de recuperación. Este plan se realiza a partir de la información generada en la valoración.
¿Cómo está constituido?
• Datos de identificación de la persona.
• Resultado de la valoración realizada.
• Metas y objetivos de la consejería en adicciones.
• Acciones específicas.
• Nombre y firma del consejero/a, usuario/a, director/a y/o responsable del
establecimiento.
Notas de evolución individual
¿Qué son?
Es un documento que permite medir avances de la evolución del tratamiento en el usuario/a, cuantificar su cambio y predecir el mantenimiento del mismo, durante las actividades que se realizan en conjunto con el personal de consejería.
¿Por qué son importantes?
Mediante el registro de lo sucedido durante la sesión de consejería se da cuenta del cumplimiento de objetivos individuales y, en su caso, los replantea para poder llegar
a la meta.

Se debe registrar lo sucedido en la sesión de consejería inmediatamente después de finalizada para que no se olvide; se sugiere que el consejero/a deje diez minutos entre una sesión y la siguiente para hacerlo.
¿Cómo están constituidas?
• No. de Expediente.
• Datos generales de la persona usuaria (nombre, edad, s**o).
• Fecha, hora y número de sesión.
• Días de estancia en el establecimiento.
• Objetivo de la sesión.
• Aspectos que se trabajaron durante la sesión (temas, acciones específicas).
• Resultados de la misma
• Tareas que debe realizar la persona.
• Temas/contenidos a trabajar en la próxima sesión.
• Observaciones.
• Fecha de la próxima sesión.
• Nombre completo y firma del personal de consejería o apadrinamiento /
amadrinamiento.
Qué es?
Es un resumen detallado de la evolución y estado de egreso de la persona usuaria, que incluye las principales temáticas abordadas correspondientes al plan de actividades individualizado, así como el cumplimiento de metas y objetivos logrados durante el proceso de recuperación.
¿Por qué es importante?
Mediante este reporte se da una idea general del progreso de la persona usuaria dentro del establecimiento desde su ingreso, hasta su egreso y se abordan puntos clave de monitoreo y seguimiento que él mismo/a realizará al momento de egresar.
De igual forma, dentro del Reporte final, se encuentra el plan de seguimiento al egreso, en el cual se llevan a cabo informes de la evolución de manera periódica, en relación a la reincorporación de sus actividades. Por medio de este plan se asegura
el acompañamiento en la reintegración a la vida cotidiana.
El contacto con la persona usuaria, puede realizarse de manera telefónica, presencial, entre otros, debe contener los plazos para el seguimiento (se recomienda que sea al
mes, a los tres, seis y 12 meses); las fechas específicas propuestas de esos plazos; el objetivo de cada sesión; los instrumentos que se van a utilizar; las personas que acudirán a cada sesión (personas usuarias, familia y/o personas significativas) y los principales temas a abordar.
¿Cómo está constituido?
• Fecha.
• No. Expediente.
• Nombre de la persona usuaria.
• Nombre del centro de tratamiento.
• Fecha de ingreso y de egreso.
• Motivo de ingreso.
• Objetivo general de plan individual.
• Se alcanzó el objetivo general del plan (sí o no). Fundamente.
• Resumen de la evolución y estado actual.
• Principales temáticas abordadas.
• Número de sesiones realizadas.
• Metas y objetivos logrados durante el proceso de consejería.
• Conclusiones del proceso de consejería y comentarios finales.
• Motivo de egreso.
• Tipo de egreso.
• Pronóstico.
• Recomendaciones.
• Nombre y firma del personal en consejería.
o Plan de seguimiento.
o Primer seguimiento/Segundo/Subsecuentes
o Plazo
o Fecha programada
o Objetivos
o Instrumentos/formatos
o Personas que asisten.
o Temas a abordar.

3. ¿Qué es la evaluación?
Es el proceso en el cual se valora el estado de salud general de la persona usuario, las enfermedades actuales que padece, la satisfacción de vida con la que cuenta
actualmente, a través de instrumentos de evaluación. Así como las notas de los casos que requieren servicios médicos especializados.

¿Qué documentos se incluyen durante la evaluación?
Dentro del proceso de evaluación se aplican los siguientes documentos e instrumentos:
* Notas Médicas (valoración médica)
* Hoja de Satisfacción de vida
* Notas de Inter consulta

3.1. Notas Médicas (valoración médica)
¿Qué son?
Es el documento legal en el cual, personal en medicina describe detalladamente la consulta realizada a la persona usuario. Estas surgen de la valoración médica, la cual se deberá llevarse a cabo en un periodo no mayor a 48 horas de su ingreso.

¿Por qué son importantes?
A través de las notas médicas, se puede identificar el estado de salud, detectar enfermedades actuales y valorar si el tratamiento puede ser llevado a cabo dentro del establecimiento o si se necesita derivación a otro que cumpla con el tratamiento requerido.
¿Cómo están constituidas?
* Número de Expediente.
* Datos generales: Nombre, edad, s**o.
* Fecha, hora, número de sesión.
* Signos vitales. • Evolución y actualización del cuadro clínico.
* Resultados de estudios auxiliares.
* Plan de tratamiento.
* Indicaciones médicas (dosis, vías de administración y periodicidad).
* Nombre completo, firma y cédula profesional.

3.2. Hoja de satisfacción de vida
¿Qué es?
Es el documento que realiza personal en consejero certificado, mediante el cual se conoce la satisfacción que tiene actualmente la persona consultante en diversas áreas de su vida cotidiana ¿Por qué es importante?
Con la información obtenida de este instrumento y de la entrevista inicial, personal de consejería podrá aportar los elementos para la atención multidisciplinaria y
realizar el plan de consejería individual.
¿Cómo está constituida?
* Nombre de la persona consultante
* Fecha
* No. de Expediente
* 12 Áreas de Vida
* Nombre y firma de persona que aplica la prueba
* Cargo

3.3. Notas de Interconsulta
¿Qué son?
La interconsulta es un servicio médico especializado, que se lleva a cabo dentro de un establecimiento residencial de tratamiento en adicciones, ante el cual personal profesional sanitario acude al mismo para brindar la atención necesaria de la persona
usuaria.
¿Por qué es importante?
A través de las notas de interconsulta, esta podrá recibir la atención especializada
que necesita, así continuar con su tratamiento y su rehabilitación dentro del establecimiento residencial.
¿Cómo está constituida?
* Fecha y hora en que se otorga el servicio.
* Datos generales de la persona.
* Signos vitales.
* Motivo de la atención.
* Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso, descripción de la condición del embarazo (si aplica) y la prescripción de medicamentos.
* Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que se hayan solicitado, análisis o problemas clínicos, tratamiento y pronóstico.
* Plan de estudios.
* Nombre, cédula profesional y firma del profesional de la salud.

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Ingreso o admisión
Es el acto de dar la entrada a un establecimiento especializado en adicciones para recibir un tratamiento.
En el modelo de atención de ayuda mutua será estrictamente voluntario, pudiendo darse el ingreso obligatorio (derivado por instancias legales y con un oficio de la instancia correspondiente) en establecimientos que se encuentren reconocidos por la CONADIC.
¿Qué documentos se usan durante el ingreso?
Dentro del proceso de ingreso se aplican los siguientes documentos e instrumentos:
• Hoja de ingreso
• Hojas administrativas (Identificación oficial, inscripción seguro popular).
• Consentimiento Informado.
• Carta compromiso de confidencialidad y protección datos personales.
• Revisión física.
• Carta Compromiso de Continuidad del Tratamiento Médico.
• Hoja de notificación al Ministerio Público.