13/09/2026
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🍑✅ CASO CLÍNICO: ABSCESO GLÚTEO PROFUNDO POST-INYECCIÓN DE CEFTRIAXONA INTRAMUSCULAR, DRENAJE CASERO CON BISTURÍ SIN ESTERILIZAR, FASCITIS NECROTIZANTE DEL ESPACIO GLÚTEO PROFUNDO, BACTERIEMIA POLIMICROBIANA, SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO Y ALTA DE UCI AL DÍA 18 CON RECUPERACIÓN COMPLETA EN VARÓN DE 26 AÑOS ✅🍑
(Debate de Caso Clínico) 👀⚠️
🧑⚕️ DATOS GENERALES
Paciente masculino de 26 años, mecánico automotriz, sin antecedentes médicos relevantes documentados. Sin medicamentos crónicos. Sin alergias conocidas. Sin inmunosupresión. IMC: 25.8 kg/m². No fumador. Consumo ocasional de alcohol los fines de semana. Vive con su madre y su hermano mayor de 31 años en una vivienda sin acceso a médico cercano — zona rural periurbana. Condición socioeconómica limitada — sin seguro médico activo al momento del evento. La secuencia de eventos que llevó al shock séptico comienza con una infección de transmisión sexual no tratada correctamente, continúa con una complicación de la inyección administrada para tratarla, y se convierte en una catástrofe infecciosa cuando la intervención casera convierte un absceso superficial en uno profundo con compromiso de los planos fasciales glúteos. ⚠️
🧩 HISTORIA CLÍNICA PREVIA AL INGRESO
Tres semanas antes del ingreso:
➡️ El paciente nota secreción uretral purulenta, disuria intensa y dolor en la uretra ⚠️
➡️ No consulta al médico — "vergüenza" refiere posteriormente
➡️ Consulta a una farmacia → el farmacéutico presume gonorrea → recomienda ceftriaxona 1g IM en dosis única ⚠️
➡️ La inyección es administrada en la farmacia por personal sin formación verificable → técnica de administración deficiente → inyección en el cuadrante inferior interno del glúteo derecho en lugar del cuadrante superior externo ⚠️⚠️
⚠️ La guía IDSA/CDC 2021 y la actualización del CDC 2023 establecen que el tratamiento de la gonorrea no complicada es ceftriaxona 500 mg IM dosis única (o 1g si el peso es mayor de 150 kg) — la dosis de 1g administrada aquí es aceptable. El error no fue el antibiótico — fue la técnica de inyección en el cuadrante incorrecto del glúteo, que aumenta el riesgo de lesión del nervio ciático y de inyección en territorio mal vascularizado con mayor riesgo de absceso.
Diez días antes del ingreso:
➡️ Dolor en el sitio de la inyección que aumenta progresivamente ⚠️
➡️ Enrojecimiento y edema en el glúteo derecho ⚠️
➡️ Fluctuación palpable — su hermano le dice que "eso es un absceso que hay que abrir" ⚠️⚠️
Siete días antes del ingreso — la intervención que lo cambió todo:
➡️ Su hermano adquiere un bisturí desechable de una ferretería — sin esterilización adicional ⚠️⚠️
➡️ Incide el área de fluctuación con el bisturí sin asepsia ni analgesia adecuada ⚠️
➡️ Sale material purulento de aproximadamente 15 mL — color verde-amarillento ⚠️
➡️ Sin lavado de la cavidad, sin drenaje, sin antibiótico ⚠️⚠️
➡️ La herida se cierra espontáneamente en 24 horas ⚠️ → la falta de drenaje adecuado convierte el absceso en un foco cerrado con contaminación polimicrobiana añadida
Cinco días antes del ingreso — escalada de la infección:
➡️ Fiebre 39.4 °C ⚠️
➡️ Dolor glúteo derecho ahora 9/10 — "como si me quemaran por dentro" ⚠️
➡️ Edema que se extiende al muslo derecho ⚠️⚠️
➡️ Crépito al palpar la región glútea derecha ⚠️⚠️ → gas en los tejidos blandos — señal de alarma de infección por bacterias productoras de gas
➡️ Su hermano le da amoxicilina oral que tenían en casa ⚠️ → antibiótico inadecuado para la flora anaerobia polimicrobiana que ya está en los planos fasciales profundos
Día del ingreso:
➡️ A las 05:40 horas su madre lo encuentra en el suelo del baño — confuso, sudoroso, con hipotensión ⚠️⚠️
➡️ La pierna derecha está edematosa desde el glúteo hasta la rodilla ⚠️⚠️
➡️ Moteado en el muslo derecho ⚠️
➡️ Llamada al servicio de emergencias — traslado medicalizado
⛔️ La secuencia completa: gonorrea → inyección de ceftriaxona con técnica inadecuada → absceso glúteo post-inyección → drenaje casero con bisturí sin esterilizar que introduce nueva flora cutánea en la cavidad → infección polimicrobiana de los planos fasciales profundos → fascitis necrotizante del espacio glúteo profundo → bacteriemia → shock séptico. Cada eslabón de esta cadena era prevenible. La vergüenza inicial, la falta de acceso médico y la intervención doméstica bienintencionada construyeron juntos un camino de una semana hacia la UCI.
🚨 INGRESO A URGENCIAS — DÍA 1
▶️ Signos vitales al ingreso
➡️ TA: 74/42 mmHg ⚠️⚠️ (shock séptico)
➡️ FC: 142 lpm (taquicardia sinusal)
➡️ FR: 32 rpm
➡️ SatO₂: 90% AA ⚠️
➡️ Temp: 40.2 °C ⚠️
➡️ Glasgow: 11/15 — confuso, desorientado en tiempo
🎯 Examen físico dirigido:
✔️ Confusión moderada — responde a preguntas simples pero no sabe qué día es ⚠️
✔️ Región glútea derecha: edema masivo, eritema que se extiende desde el surco glúteo hasta el tercio medio del muslo ⚠️⚠️
✔️ Crépito palpable en todo el glúteo derecho y la cara posterior del muslo ⚠️⚠️⚠️ → gas en los tejidos — fascitis necrotizante o mionecrositis
✔️ Herida de 2 cm en el cuadrante inferior del glúteo con bordes macerados — sitio del drenaje casero ⚠️
✔️ Al presionar suavemente: salida de material purulento espeso con olor fétido intenso ⚠️⚠️
✔️ Sensibilidad cutánea disminuida sobre el área eritematosa ⚠️ → anestesia de la piel suprayacente — signo de necrosis del tejido subcutáneo
✔️ Bulas hemorrágicas en la cara posterior del muslo derecho ⚠️⚠️ → necrosis vascular por la infección
✔️ Sin signos de afectación peritoneal
✔️ Sin síndrome meníngeo
⚠️ La tríada de crépito + anestesia cutánea + bulas hemorrágicas en una extremidad con celulitis extensa es fascitis necrotizante hasta demostrar lo contrario. Estos tres signos juntos tienen una especificidad cercana al 100% para el diagnóstico. El tiempo desde el reconocimiento de esta tríada hasta el quirófano determina la mortalidad — no el antibiótico, no la UCI, no el intensivista. La cirugía.
📋 ESTUDIOS INICIALES
Laboratorio urgente:
➡️ Leucocitos: 32,400/mm³ con 92% neutrófilos y bandas 28% ⚠️⚠️
➡️ Hemoglobina: 10.2 g/dL (anemia inflamatoria aguda)
➡️ Plaquetas: 68,000/mm³ ⚠️⚠️ → trombocitopenia por consumo — CID incipiente
➡️ PCR: 484 mg/L ⚠️⚠️ / Procalcitonina: 84.2 ng/mL ⚠️⚠️ → bacteriemia masiva establecida
➡️ Lactato: 8.4 mmol/L ⚠️⚠️ → hipoperfusión tisular crítica
➡️ pH: 7.16 → acidosis metabólica severa ⚠️
➡️ Creatinina: 3.2 mg/dL → IRA estadio 2 ⚠️
➡️ INR: 2.2 / Fibrinógeno: 128 mg/dL → coagulopatía establecida ⚠️
➡️ Dímero D: mayor de 14,000 ng/mL → ISTH score CID: 5/8 ⚠️
➡️ ALT: 184 U/L / AST: 248 U/L → hepatitis séptica aguda ⚠️
➡️ Troponina I: 1,240 ng/L → daño miocárdico por hipoperfusión ⚠️
➡️ BNP: 1,840 pg/mL → disfunción ventricular ⚠️
➡️ Albúmina: 1.8 g/dL ⚠️ → hipoalbuminemia severa por el catabolismo infeccioso
➡️ Glucemia: 186 mg/dL (hiperglucemia de estrés)
➡️ Hemocultivos × 3: tomados antes del antibiótico ⚠️
LRINEC score (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis):
➡️ PCR mayor de 150 mg/L: 4 puntos ✔️
➡️ Leucocitos mayor de 25,000/mm³: 2 puntos ✔️
➡️ Hemoglobina menor de 11 g/dL: 1 punto ✔️
➡️ Sodio menor de 135 mEq/L: 0 puntos ✗
➡️ Creatinina mayor de 1.6 mg/dL: 2 puntos ✔️
➡️ Glucemia mayor de 180 mg/dL: 1 punto ✔️
➡️ LRINEC score total: 10/13 ⚠️⚠️⚠️ → mayor de 8 → alto riesgo de fascitis necrotizante — valor predictivo positivo mayor del 93%
Ecocardiograma urgente a pie de cama:
➡️ FEVI: 38% → disfunción sistólica moderada por sepsis ⚠️
➡️ VCI: colapsable mayor del 50% → hipovolemia relativa significativa ⚠️⚠️
➡️ Sin derrame pericárdico
TAC glúteo y muslo derecho con contraste urgente:
➡️ Gas en los planos fasciales del espacio glúteo profundo — desde el glúteo mayor hasta el glúteo menor ⚠️⚠️⚠️
➡️ Engrosamiento y realce irregular de las fascias glúteas → fascitis establecida ⚠️
➡️ Colección de 6.4 × 4.2 cm en el espacio subfascial glúteo con gas en su interior ⚠️⚠️
➡️ Extensión hacia el espacio isquiorrectal derecho ⚠️⚠️ → comunicación con el espacio perirrectal
➡️ Extensión hacia la raíz del muslo derecho ⚠️
➡️ Sin afectación pelviana ⚠️
➡️ Sin trombosis de la vena femoral ⚠️
📌 Diagnóstico definitivo: Fascitis necrotizante tipo I (polimicrobiana) del espacio glúteo profundo derecho con extensión al espacio isquiorrectal. Bacteriemia polimicrobiana. Shock séptico. CID incipiente. IRA estadio 2. Antecedente de drenaje casero con bisturí contaminado de absceso post-inyección de ceftriaxona IM en cuadrante incorrecto.
💢 FISIOPATOLOGÍA
La cascada que llevó a este varón de 26 años al shock séptico sigue una progresión predecible una vez que se entienden los planos anatómicos del glúteo:
✔️ La inyección intramuscular en el cuadrante inferior del glúteo — en lugar del cuadrante superior externo — deposita el medicamento en el músculo glúteo mayor en una zona de menor vascularización relativa y en proximidad a la fascia glútea profunda ⚠️
✔️ La ceftriaxona tiene una osmolalidad de aproximadamente 900 mOsm/L cuando se reconstituye — es significativamente hiperosmolar comparada con el tejido muscular → produce reacción tisular local, micronecrosis y microhematoma que crea el nido del absceso ⚠️
✔️ La piel y la flora normal del periné — Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus, anaerobios entéricos — colonizó este microhematoma en los días siguientes ⚠️
✔️ El drenaje casero con bisturí sin esterilizar introdujo flora cutánea adicional — incluida flora ambiental de la ferretería donde se adquirió el instrumento → Clostridium, enterobacterias, pseudomonas ⚠️⚠️
✔️ Al cerrar la herida sin drenaje ni irrigación, el absceso se reconstituyó en un espacio cerrado con una mezcla polimicrobiana sinérgica — los anaerobios producen las condiciones de oxidorreducción ideales para la proliferación de aerobios agresivos y viceversa ⚠️
✔️ Las bacterias productoras de gas — Clostridium spp. y enterobacterias fermentadoras — metabolizaron la glucosa y la lactosa del tejido inflamado produciendo CO₂ y H₂ → gas en los planos fasciales → disección de las fascias por el gas → extensión rápida hacia los planos contiguos ⚠️⚠️
✔️ La fascia glútea profunda comunica directamente con el espacio isquiorrectal → la infección siguió el plano de menor resistencia hacia ese espacio ⚠️
✅ CONDUCTA INICIAL — Guías WSES 2023 / IDSA 2024 / Surviving Sepsis Campaign 2021 (ACTUALIZACIÓN ESICM 2024) / KDIGO 2024
▶️ Activación del equipo quirúrgico — PRIMERA PRIORIDAD ABSOLUTA:
➡️ La fascitis necrotizante es una emergencia quirúrgica donde el tiempo hasta el desbridamiento es el único factor que determina la mortalidad — superior al antibiótico y al soporte de UCI ⚠️⚠️
➡️ Cada hora de demora quirúrgica aumenta la mortalidad un 8% según series publicadas (WSES 2023) ⚠️
➡️ El quirófano se activa simultáneamente con el tratamiento médico — no después ⚠️
▶️ Antibioterapia empírica — INMEDIATA, antes del quirófano (IDSA 2024 / Sanford Guide 2025–2026):
➡️ Meropenem 1g IV c/8h — cobertura amplia de gramnegativos productores de gas y BLEE ⚠️
➡️ Vancomicina 25 mg/kg/día IV — cobertura de MRSA y cocos grampositivos ⚠️
➡️ Clindamicina 900 mg IV c/8h — efecto antitoxina en el choque tóxico estreptocócico/clostridial + cobertura anaerobia ⚠️⚠️
➡️ La combinación triple cubre MRSA + gramnegativos + anaerobios + flora polimicrobiana de la fascitis tipo I ⚠️
➡️ El antibiótico se administra en el mismo momento en que se obtienen los hemocultivos — no un segundo antes ⚠️
▶️ Resucitación hemodinámica — guiada por ecografía (Surviving Sepsis Campaign 2021 / ACTUALIZACIÓN ESICM 2024):
⚠️ NOTA CRÍTICA SOBRE FLUIDOS EN EL SHOCK SÉPTICO 2024: Las guías actualizadas de la SSC 2021 con la revisión ESICM 2024 han abandonado el concepto de los 30 mL/kg de cristaloide en bolo fijo como estándar de reanimación. Este abordaje fue cuestionado por el ensayo CLOVERS (2023) y la revisión sistemática COCHRANE 2023, que demostraron que la sobrecarga hídrica con volúmenes fijos produce peores outcomes que la resucitación guiada por predictores dinámicos de respuesta al fluido. El estándar actual es: bolos de 250 mL con evaluación ecográfica de la respuesta entre bolo y bolo — suspendiendo la resucitación con fluidos cuando el paciente deja de responder hemodinámicamente. ⚠️⚠️
➡️ Evaluación ecográfica inmediata a pie de cama: VCI colapsable mayor del 50% + FEVI 38% → respuesta al fluido probable ⚠️
➡️ Primer bolo: Ringer lactato 250 mL IV rápido → reevaluación del VTI aórtico y la VCI con ecografía ⚠️
➡️ Respuesta: VTI aórtico aumenta 16% → respondedor → segundo bolo 250 mL ⚠️
➡️ Tras el segundo bolo: VTI aumenta 12% → respondedor parcial → tercer bolo 250 mL ⚠️
➡️ Tras el tercer bolo: VTI aumenta 7% → respondedor límite → cuarto bolo 250 mL ⚠️
➡️ Tras el cuarto bolo: VTI aumenta 4% → no respondedor → suspender bolos de cristaloide ⚠️⚠️
➡️ Total de cristaloides administrados en la fase inicial: 1,000 mL en cuatro bolos guiados — no 30 mL/kg de golpe ⚠️
➡️ Reevaluación ecográfica tras cada bolo y ante cualquier cambio clínico ⚠️
▶️ Vasopresores — orden según evidencia (SSC 2021 / ACTUALIZACIÓN ESICM 2024):
Primer vasopresor — noradrenalina:
➡️ Noradrenalina — PRIMERA LÍNEA ABSOLUTA en el shock séptico (SSC 2021 — nivel I) ⚠️⚠️
➡️ Meta TAM mayor de 65 mmHg — inicio cuando TA no responde a los dos primeros bolos ⚠️
➡️ Titulación: 0.1 mcg/kg/min → escalada progresiva hasta alcanzar la meta ⚠️
Segundo vasopresor — vasopresina:
➡️ Vasopresina 0.03 U/min — SEGUNDA LÍNEA cuando la noradrenalina supera 0.25 mcg/kg/min (SSC 2021 — nivel I) ⚠️
➡️ Reducir la noradrenalina cuando la vasopresina alcanza su dosis — efecto aditivo sin toxicidad adicional ⚠️
Tercer vasopresor — adrenalina:
➡️ Adrenalina 0.05–0.3 mcg/kg/min — TERCERA LÍNEA en shock refractario a noradrenalina + vasopresina ⚠️
➡️ En este caso es necesaria por el colapso cardiogénico séptico (FEVI 38%) ⚠️
Hidrocortisona:
➡️ Hidrocortisona 200 mg/día IV en infusión continua — cuando la noradrenalina supera 0.25 mcg/kg/min (ADRENAL trial / SSC 2021) ⚠️
➡️ Reduce el tiempo hasta la retirada de vasopresores sin cambiar la mortalidad ⚠️
▶️ Intubación orotraqueal — indicada:
➡️ Glasgow 11/15 + shock activo + cirugía de emergencia inminente → intubación electiva ⚠️
➡️ Ketamina 1.5 mg/kg + rocuronio 1.2 mg/kg ⚠️
🗓️ DÍA 1 — DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO DE URGENCIA
Tiempo desde el ingreso hasta la primera incisión: 52 minutos ⚠️
Hallazgos intraoperatorios — primera exploración:
➡️ Al abrir el glúteo derecho: gas bajo presión sale con un sonido audible ⚠️⚠️
➡️ Fascia glútea: color gris-verdosa, sin sangrado al corte — necrosis fascial establecida ⚠️⚠️
➡️ Músculo glúteo mayor: aspecto violáceo en el sector inferomedial — miositis incipiente ⚠️
➡️ Colección de 6.4 × 4.2 cm: drenaje de 180 mL de pus espeso, fétido, con burbujas de gas ⚠️⚠️
➡️ Extensión hacia el espacio isquiorrectal: confirmada — comunicación por trayecto fascial ⚠️
➡️ El espacio isquiorrectal contiene 80 mL adicionales de pus ⚠️
Conducta quirúrgica:
➡️ Desbridamiento agresivo de toda la fascia necrótica del glúteo derecho → resección de aproximadamente 180 cm² de fascia no viable ⚠️
➡️ Desbridamiento del espacio isquiorrectal derecho → limpieza completa ⚠️
➡️ Resección del músculo glúteo mayor comprometido — 40 g de músculo con aspecto no viable ⚠️
➡️ Lavado con 6 litros de SSN a 37 °C ⚠️
➡️ Sistema VAC sobre la herida abierta ⚠️
➡️ La herida NO se cierra — la fascitis necrotizante se deja abierta para reevaluación en 24–48 horas ⚠️
➡️ Tiempo quirúrgico: 1 hora 45 minutos
Muestras intraoperatorias enviadas:
➡️ Pus de la colección glútea: cultivo aerobio + anaerobio ⚠️
➡️ Tejido fascial: cultivo + anatomía patológica ⚠️
➡️ Gram inmediato: bacilos grampositivos esporulados + cocos grampositivos en cadenas + bacilos gramnegativos → flora polimicrobiana confirmada morfológicamente ⚠️⚠️
Post-quirúrgico en UCI:
➡️ TA con noradrenalina 0.4 mcg/kg/min: 88/56 mmHg → mejoría ⚠️
➡️ Lactato: 5.8 mmol/L (↓ desde 8.4) → inicio de aclaramiento ⚠️
➡️ Temperatura: 39.8 °C — la fiebre persiste en las primeras horas post-desbridamiento → esperado ⚠️
SOFA score día 1: 13/24 → mortalidad proyectada mayor del 55%
🗓️ DÍA 2 — MICROBIOLOGÍA Y SEGUNDA EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
Hemocultivos — resultado 24 horas:
➡️ Clostridium perfringens ⚠️⚠️⚠️ → el productor de gas identificado — confirma el mecanismo de la extensión rápida de la infección
➡️ Streptococcus anginosus grupo ⚠️ → cofactor clásico en la fascitis necrotizante tipo I
➡️ Bacteroides fragilis ⚠️ → anaerobio sinérgico
Cultivo intraoperatorio del pus — 24 horas:
➡️ Clostridium perfringens ⚠️ → sensible a penicilina G y clindamicina
➡️ Streptococcus anginosus grupo → sensible a penicilina G
➡️ Staphylococcus aureus MRSA ⚠️⚠️ → confirmación del MRSA introducido por el bisturí no esterilizado
➡️ Bacteroides fragilis → sensible a metronidazol y meropenem
➡️ Ajuste antibiótico:
➡️ Meropenem mantenido → cubre Bacteroides y bacilos gramnegativos ⚠️
➡️ Vancomicina mantenida → MRSA ⚠️
➡️ Clindamicina mantenida → efecto antitoxina clostridial + Streptococcus ⚠️
⚠️ Clostridium perfringens es el patógeno más virulento de toda la microbiología de los tejidos blandos. Produce la alfa-toxina — una fosfolipasa C que destruye las membranas celulares directamente — y una toxina theta hemolítica que produce hemólisis masiva. A diferencia de otros patógenos, el Clostridium no necesita la inflamación para avanzar — simplemente destruye el tejido con sus toxinas y avanza hacia el tejido sano por el plano fascial. La clindamicina en este contexto no es solo un antibiótico — es un bloqueador de la síntesis de estas toxinas en las bacterias que aún están vivas pero no han sido eliminadas.
Segunda exploración quirúrgica — 36 horas post-primera:
➡️ Bordes de la herida: tejido viable rosado con granulación incipiente en los márgenes ⚠️ → señal de respuesta al desbridamiento
➡️ Sin necrosis fascial adicional ⚠️ → el desbridamiento fue completo
➡️ Espacio isquiorrectal: limpio — sin recidiva del pus ⚠️
➡️ Nuevo lavado con 4 litros de SSN ⚠️
➡️ VAC reinstalado ⚠️
➡️ Sin nueva resección necesaria ⚠️
Control hemodinámico día 2:
➡️ TA con noradrenalina 0.2 mcg/kg/min: 98/64 mmHg → mejoría sostenida ⚠️
➡️ Lactato: 2.8 mmol/L (↓ sostenida) ⚠️
➡️ Temperatura: 38.8 °C ⚠️ → fiebre en descenso
SOFA score día 2: 11/24 → mortalidad proyectada descendiendo ⚠️
🗓️ DÍA 3 — SDRA Y COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SDRA moderado — post-sepsis severa:
➡️ PaO₂/FiO₂: 148 mmHg ⚠️ → SDRA moderado
➡️ FiO₂: 60%, PEEP: 12 cmH₂O
➡️ Decúbito prono 16 horas — PROSEVA nivel I ⚠️
➡️ SatO₂ en prono: 94% (↑ desde 88%) ⚠️
Aclaramiento del lactato:
➡️ Lactato día 3: 1.8 mmol/L → prácticamente normalizado ⚠️
➡️ La normalización del lactato en las primeras 72 horas es el marcador de respuesta al control del foco séptico más fiable disponible ⚠️
Función cardíaca:
➡️ FEVI de control: 48% (↑ desde 38%) → mejoría de la disfunción miocárdica séptica ⚠️
➡️ Noradrenalina: 0.08 mcg/kg/min → reducción progresiva ⚠️
Falla renal:
➡️ Creatinina día 3: 4.2 mg/dL → IRA estadio 3 ⚠️
➡️ Anuria — inicio de HDFVVC (KDIGO 2024) ⚠️
🗓️ DÍAS 4–7 — MEJORÍA SOSTENIDA Y TERCERA EXPLORACIÓN
Control del foco infeccioso — marcadores:
➡️ Procalcitonina día 4: 28.4 ng/mL (↓ desde 84.2 al ingreso) → descenso sostenido ⚠️
➡️ Leucocitos día 5: 14,800/mm³ (↓ desde 32,400) ⚠️
➡️ Temperatura día 5: 37.8 °C → casi normalizada ⚠️
➡️ Hemocultivos de control día 4: NEGATIVOS ⚠️ → bacteriemia controlada
Tercera exploración quirúrgica — día 5:
➡️ Herida: granulación activa en todo el lecho ⚠️⚠️
➡️ Sin necrosis residual ⚠️
➡️ Bordes de piel con viabilidad conservada ⚠️
➡️ Espacio isquiorrectal: limpio y en granulación ⚠️
➡️ VAC reinstalado — presión negativa para estimular la granulación ⚠️
➡️ El cirujano plástico confirma que la herida evolucionará hacia el cierre secundario o podrá ser cubierta con injerto en 10–14 días ⚠️
Vasopresores:
➡️ Día 4: noradrenalina suspendida — TA espontánea 118/74 mmHg ⚠️⚠️
➡️ Sin vasopresores desde el día 4 ⚠️
🗓️ DÍAS 8–12 — DESTETE VENTILATORIO Y FUNCIÓN RENAL
SDRA — resolución progresiva:
➡️ PaO₂/FiO₂ día 8: 284 mmHg → sin criterios de SDRA ⚠️
➡️ FiO₂ reducida a 35%, PEEP 6 cmH₂O ⚠️
Prueba de ventilación espontánea — SBT — día 9:
➡️ CPAP 5 cmH₂O + PSV 6 cmH₂O × 60 minutos ⚠️
➡️ FR: 16 rpm / SatO₂: 97% / VC espontáneo: 480 mL ⚠️
➡️ Tolerada sin dificultad ⚠️
Extubación día 9:
➡️ Exitosa — SatO₂ 97% en aire ambiente post-extubación ⚠️
➡️ El paciente habla — su primera frase coherente: "¿Cómo está mi hermano?" ⚠️
Función renal:
➡️ Creatinina día 10: 2.4 mg/dL → recuperación sostenida ⚠️
➡️ HDFVVC suspendida → diuresis espontánea recuperada ⚠️
➡️ Creatinina día 12: 1.4 mg/dL ⚠️
Antibiótico — simplificación día 10:
➡️ Meropenem y vancomicina suspendidos ⚠️
➡️ Transición a amoxicilina-clavulanato IV → cobertura de mantenimiento ⚠️
🗓️ DÍAS 13–17 — CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA E INICIO DE FISIOTERAPIA
Cuarta exploración + injerto cutáneo — día 14:
➡️ El lecho granulado cubre completamente la herida ⚠️
➡️ Injerto de piel parcial tomado del muslo izquierdo — área de 12 × 8 cm ⚠️
➡️ El injerto prende completamente en 48 horas ⚠️
Fisioterapia motora:
➡️ La resección del músculo glúteo mayor medial produce limitación inicial de la extensión de cadera ⚠️
➡️ Fisioterapia activa desde el día 10 — ejercicios isométricos → movilización activa ⚠️
➡️ El paciente camina con apoyo parcial desde el día 15 ⚠️
Evaluación psicológica:
➡️ El paciente expresa culpa y vergüenza por no haber consultado al médico en el inicio ⚠️
➡️ Verbaliza el miedo que tuvo su hermano cuando lo vio en el suelo del baño ⚠️
➡️ Psicología clínica trabaja la vergüenza social asociada a la infección de transmisión sexual como barrera para la consulta médica ⚠️⚠️
🗓️ DÍA 18 — ALTA DE UCI
Estado del paciente al alta:
➡️ 🦠 Infeccioso: fascitis necrotizante resuelta — hemocultivos negativos — injerto prendido — antibiótico oral de consolidación ⚠️
➡️ ❤️ Cardiovascular: TA 122/76 mmHg sin vasopresores — FEVI 58% ⚠️
➡️ 🫁 Respiratorio: ventilación espontánea completa — SatO₂ 97% en aire ambiente ⚠️
➡️ 🫘 Renal: creatinina 1.2 mg/dL → función renal casi normalizada ⚠️
➡️ 🦵 Músculo-esquelético: deambulación con apoyo — glúteo en recuperación funcional ⚠️
➡️ 🧠 Neurológico: orientado, lúcido, sin secuelas cognitivas ⚠️
Alta a planta de cirugía para continuar la rehabilitación, los controles del injerto y el tratamiento antibiótico oral.
📌 DIAGNÓSTICOS AL ALTA DE UCI
1. Fascitis necrotizante tipo I (polimicrobiana) del espacio glúteo profundo derecho — Clostridium perfringens + MRSA + Streptococcus anginosus + Bacteroides fragilis
2. Bacteriemia polimicrobiana — negativizada desde el día 4
3. Absceso glúteo post-inyección de ceftriaxona IM — drenaje doméstico con bisturí contaminado como factor determinante
4. Extensión al espacio isquiorrectal derecho
5. Shock séptico — resuelto desde el día 4
6. SDRA moderado — resuelto
7. IRA estadio 3 — HDFVVC — función renal recuperada
8. CID incipiente — tratada
9. Injerto cutáneo de piel parcial sobre herida glútea — prendido correctamente
🎯 LECCIONES CLÍNICAS
✔️ La inyección intramuscular en el cuadrante inferior del glúteo — en lugar del cuadrante superior externo — es un error técnico que cualquier profesional que aplica inyecciones debe conocer y evitar. El cuadrante superior externo es el único que garantiza distancia del nervio ciático y acceso a la masa muscular bien vascularizada. La inyección en la zona correcta habría producido la misma absorción del antibiótico con un riesgo de absceso significativamente menor ⚠️⚠️
✔️ El LRINEC score mayor de 8 tiene un valor predictivo positivo mayor del 93% para fascitis necrotizante — y debe calcularse en todo paciente con celulitis extensa y shock séptico. Un LRINEC mayor de 8 equivale a fascitis necrotizante hasta que la cirugía demuestre lo contrario, y la respuesta debe ser la activación del quirófano, no la espera de la imagen ⚠️
✔️ El crépito + la anestesia cutánea + las bulas hemorrágicas son la tríada clínica de la fascitis necrotizante. Su reconocimiento al pie de la cama debe activar el quirófano antes que cualquier imagen, porque el TAC tarda más que la infección ⚠️⚠️
✔️ La reanimación hídrica en el shock séptico ya no utiliza el protocolo de 30 mL/kg de cristaloide en bolo fijo — la actualización ESICM 2024 de la SSC 2021 establece que la resucitación debe guiarse por predictores dinámicos de respuesta al fluido mediante ecografía a pie de cama, con bolos de 250 mL y reevaluación del VTI aórtico tras cada bolo, suspendiéndose cuando el paciente no responde hemodinámicamente. La sobrecarga hídrica tiene consecuencias tan graves como la hipovolemia ⚠️⚠️
✔️ El orden de los vasopresores en el shock séptico según la SSC 2021 y la actualización ESICM 2024 es: noradrenalina como primera línea → vasopresina 0.03 U/min como segunda línea cuando la noradrenalina supera 0.25 mcg/kg/min → adrenalina como tercera línea en shock refractario → hidrocortisona cuando la noradrenalina supera 0.25 mcg/kg/min. Este orden tiene evidencia de nivel I y no debe modificarse ⚠️
✔️ La clindamicina en la fascitis necrotizante y en el choque tóxico clostridial no es simplemente un antibiótico más — es un bloqueador de la síntesis de toxinas. Actúa sobre el ribosoma bacteriano impidiendo que las bacterias que aún viven produzcan más alfa-toxina y más estreptolisina, independientemente de si las bacteria están o no replicándose (efecto Eagle). Su presencia en el esquema antibiótico es la diferencia entre tratar la infección y tratar también las toxinas ⚠️
✔️ La vergüenza social asociada a las infecciones de transmisión sexual es una barrera para la consulta médica que tiene consecuencias directas sobre la salud — en este caso, la gonorrea no tratada formalmente llevó a una cadena de eventos que culminó en 18 días de UCI. La educación sexual sin juicios y el acceso a servicios de salud confidenciales son intervenciones de salud pública que salvan vidas ⚠️
✔️ El drenaje doméstico de abscesos con instrumentos no esterilizados es una práctica extendida en contextos sin acceso médico que convierte consistentemente abscesos simples en fascitis necrotizantes. Un absceso drenado inadecuadamente introduce nueva flora, crea un espacio cerrado con mayor carga bacteriana y elimina la posibilidad de identificar el germen causal para guiar el antibiótico ⚠️⚠️
🔥 Lo que comenzó como una gonorrea que no se consultó al médico por vergüenza terminó en 18 días de UCI, tres cirugías, un injerto de piel y la voz entubada de un varón de 26 años que cuando pudo hablar preguntó cómo estaba su hermano — el mismo que le abrió el absceso con un bisturí de ferretería porque quería ayudarlo.
✅ El desbridamiento llegó en 52 minutos del ingreso. Los hemocultivos se tomaron antes del antibiótico. La triple cobertura cubrió Clostridium, MRSA y anaerobios desde el primer momento. La reanimación fue guiada por ecografía con bolos de 250 mL. La noradrenalina fue el primer vasopresor — la vasopresina llegó cuando fue necesaria.
✅ El lactato de 8.4 del ingreso llegó a 1.8 en 72 horas. Los hemocultivos se negativizaron al cuarto día. El prono mejoró la oxigenación. El injerto prendió. El glúteo granula. Y al día 18 el mecánico automotriz de 26 años caminaba hacia la puerta de la UCI con apoyo.
✅ Hay una conversación que sí ocurrió — entre el psicólogo y el paciente — sobre la vergüenza que lo hizo esperar tres semanas con gonorrea antes de ir a la farmacia, y sobre lo que esa vergüenza le costó. Y hay una conversación pendiente — entre el paciente y su hermano — sobre lo que significa querer ayudar con una herramienta equivocada.
⚠️ Un médico. Una consulta. Eso era todo lo que esta cadena necesitaba para no comenzar.
📷: Aspecto del injerto postoperatorio (6 meses).
⚠️ CASO BASADO EN PRESENTACIÓN CLÍNICA REAL DE FASCITIS NECROTIZANTE POST-DRENAJE DOMÉSTICO. ELABORADO CON FINES MÉDICO-EDUCATIVOS PARA ANÁLISIS Y DISCUSIÓN PROFESIONAL.
