18/01/2017
SCUOLA PARITARIA “SANTA MARIA DELLA MISERICORDIA”
SEZIONE PRIMAVERA – SCUOLA DELL’INFANZIA – SCUOLA PRIMARIA
80063 PIANO DI SORRENTO (Napoli) – Via S.Michele, 85 – Tel. e Fax 081-8786117
Indirizzo e- mail: [email protected] - C. M. NA1E15400E – NA1A64800N
https://scuolaparitaria.altervista.org https://www.facebook.com/scuolaparitariasantamariamisericordia
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA
Alla Direttrice dell’Istituto “Santa Maria della Misericordia”
l_ sottoscritt_ ____________________________________________________ padre madre tutore
(Cognome e nome)
del bambino ____________________________________________________________________________
(Cognome e nome)
CHIEDE
l’iscrizione dell__ stess__ alla Scuola dell’Infanzia per l’anno scolastico_____________________________
A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che
il bambino _________________________________________ ____________________________________ (Cognome e nome) (Codice fiscale)
è nat_ a _____________________________________ il _________________________________________
è cittadino italiano altro (indicare quale) ___________________________________________________
è residente a ____________________________________ (Prov. ________) Cap. _____________________
Via/Piazza ______________________________________________________________________________
telefono ______________________altro recapito Tel. ___________________________________________
che la propria famiglia convivente è composta da:
______________________________ _____________________________ ___________________________ ¬______________________________ _____________________________ ___________________________ ______________________________ _____________________________ ___________________________ ______________________________ _____________________________ ___________________________ _______________________________ _____________________________ __________________________
(Cognome e nome) (luogo e data di nascita) (parentela)
E’ stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie sì no
Data _____________________ Firma _____________________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 131/98; DPR 445/2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Legge 31.12.1996, n. 675 “Tutela della privacy” - art. 27).
Data ___________________________ Firma ________________________________________________
Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione, nella responsabilita’ genitoriale, deve essere sempre condivisa da entrambi i genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta dell’istituzione scolastica sia stata condivisa