ד"ר רינת גולד - קלינאית תקשורת

"הוא כבר הצליח לנעול נעל אחת.
אז למה הוא מבקש שננעל את השנייה?"

קל להסיק שהוא מתעצל.

אבל האם זו הפרשנות היחידה?

במאמר חדש בבלוג כתבתי על ההבדל בין יכולת לבין ביצוע, ועל האופן שבו ההבחנה הזו יכולה לעזור לנו להבין טוב יותר את ההתנהגות של ילדים.

מוזמנים להיכנס ולקרוא-
https://www.ltherapy.co.il/post/יכולת-לעומת-ביצוע

השבוע יתקיים המבחן הממשלתי להסמכת קלינאיות וקלינאי תקשורת.

אני רוצה לאחל הצלחה גדולה לכל מי שניגש וניגשת למבחן 💜

ובאותה הזדמנות, לומר כמה מילים על מה שקורה ביום שאחרי.

תחילת הדרך המקצועית מלווה לא פעם בתחושת ספק עצמי.
האם אני יודעת מספיק?
האם אקבל את ההחלטות הנכונות?
האם זה המקצוע הנכון בשבילי?

נהוג לחשוב שספק עצמי הוא מעין "מחלת ילדות" של מטפלים בתחילת הדרך - משהו שחולף ככל שצוברים ניסיון.

אבל המחקר שערכנו, לצד מחקרים נוספים, מצביע על תמונה מורכבת יותר.

ספק עצמי אינו מאפיין רק מטפלים בתחילת דרכם.
הוא קיים גם אצל מטפלים ותיקים ומנוסים.

ההבדל אינו בעצם קיומו של הספק,
אלא במקום שהוא תופס בתוך חוויית הטיפול.

לפני שלוש שנים העברתי הרצאה המבוססת על המחקר הזה.
בהרצאה אני מסבירה מה מעורר את תחושת הספק העצמי, מה המחקר מלמד עליה, ואיך אפשר לרתום אותה לצמיחה מקצועית במקום לתת לה לעכב אותנו.

ההרצאה זמינה לצפייה ללא עלות, ואני מקווה שהיא תוכל לתת פרספקטיבה לכל מי שנמצאים בתחילת הדרך - וגם למטפלים ותיקים שפוגשים מדי פעם את תחושת הספק.

🔗 קישור להרצאה באתר בית הספר המקוון:
https://www.ltherapy.co.il/lectures-free

מאחלת לכל הנבחנים דרך מקצועית של סקרנות, למידה וצמיחה🪻

זו עונת הסיכומים והפרידות.
מסיבות סוף שנה.
פגישות סיכום.
שיחות משוב.
שי קטן עם מכתב מרגש.
כולנו עסוקים בלסגור מעגלים.

אבל שיחת הסיכום היא הרבה יותר מסגירת מעגל.
היא לא רק מסכמת את התהליך - היא מעצבת את האופן שבו נזכור אותו, נבין אותו ונישא אותו איתנו הלאה.

יש משהו שחוזר כמעט בכל שיחת סיכום שאני מקיימת.
בין אם מדובר בילד שמסיים טיפול, בקלינאית שמסיימת שנת הדרכה או בצוות שמסיים תהליך של למידה משותפת - בתחילת השיחה אני שומעת לא פעם משפטים כמו:
"אני עדיין מרגישה שיש לי כל כך הרבה ללמוד."
"אני לא בטוחה שהיה שינוי כזה גדול."
"יש עוד כל כך הרבה שאני רוצה להשתפר בו."
ואז אנחנו עוצרים.
חוזרים יחד לנקודת ההתחלה.
נזכרים איפה היינו לפני כמה חודשים. באילו שאלות עסקנו. מה היה קשה. אילו רגעים היו משמעותיים. מה השתנה בדרך.

ואז מתחילה להתבהר התמונה.
פתאום אפשר לראות את הביטחון שנבנה, את אופן החשיבה שהשתנה, את הדרך החדשה להסתכל על ילדים, על הורים או על עצמנו.
דווקא משום ששינויים כאלה מתרחשים בהדרגה, קשה מאוד להבחין בהם בזמן אמת.

אחד הדברים שאנחנו יודעים מהפסיכולוגיה הוא שלמידה לא נוצרת רק מתוך ההתנסות. היא מתגבשת כשאנחנו עוצרים, מתבוננים במה שעברנו ומעניקים לו משמעות.

במילים אחרות, אנחנו בונים ייצוג מנטלי של התהליך.
הייצוג המנטלי הזה הוא הרבה יותר מזיכרון.
זה הסיפור שאנחנו מספרים לעצמנו על הדרך שעשינו.
מאיפה התחלנו.
מה השתנה.
מה אפשר את השינוי.
ומה אנחנו לוקחים איתנו הלאה.

כשלא עוצרים לשיחת סיכום, התהליך עלול להישאר כאוסף של מפגשים, מחשבות וחוויות.
אבל כשעוצרים ומתבוננים בו יחד, החלקים מתחברים לכדי סיפור קוהרנטי.
והסיפור הזה הוא שמאפשר לנו לשאת את הלמידה איתנו גם בהמשך הדרך.

זו גם הסיבה שבשיחות הסיכום שלי אני כמעט תמיד חוזרת לאותן שאלות:
מאיפה התחלנו?
מה השתנה בדרך?
מה אפשר את השינוי?
ומה אתם לוקחים איתכם הלאה?
אלה שאלות שעוזרות להפוך התנסות למשמעות, ומשמעות לידע.

אולי בגלל זה אני לא רואה בשיחת הסיכום את סוף התהליך.
בעיניי, זה הרגע שבו התהליך הופך לחלק ממי שאנחנו.

מאחלת לכולנו סיומים עם משמעות 🌱

פעם הייתה כאן מגפה. זוכרים?
הילדים שהיו אז תינוקות ופעוטות כבר גדלו. אבל השאלה האם התקופה הזו השפיעה על התפתחותם ממשיכה להעסיק חוקרים ואנשי מקצוע.

מחקר חדש שפורסם החודש ב-Pediatric Research ובחן כמעט 41,000 ילדים ביפן מצא עלייה בסיכון לקשיי שפה בגיל 3 בקרב ילדים שגדלו במהלך שנות המגפה.

אבל בעיניי, התובנה המעניינת ביותר אינה דווקא הקשר לקורונה.
המחקר מזכיר לנו עד כמה התפתחות השפה נשענת על אינטראקציות יומיומיות.
לא על "פעילויות לפיתוח שפה".
לא על דפי עבודה.
לא על אפליקציות.

אלא על אינספור רגעים קטנים:
שיחות סביב ארוחת הערב.
משחק משותף.
מפגש עם ילדים אחרים.
שאלות ותשובות במהלך היום.
התנסויות משותפות בעולם.

מעניין במיוחד שההשפעה שנמצאה במחקר הייתה בולטת יותר בקרב ילדים שלא שהו במסגרות חינוכיות.
החוקרים משערים כי לאינטראקציות היומיומיות במסגרת החינוכית היה תפקיד מגן.

כמובן, למחקר יש מגבלות ולא ניתן להסיק ממנו מסקנות חד-משמעיות. אבל הוא בהחלט מצטרף לגוף מחקר הולך וגדל שמזכיר לנו משהו בסיסי:
שפה מתפתחת בתוך קשר.

לאחרונה שיתפתי בקבוצה המקצועית שלי סרטון קצר של ילד בן 4 שצופה בסרט.

הילד לא דיבר.
לא ענה על שאלות.
ולא שיתף אותנו במה שהוא מרגיש.

ובכל זאת, רוב הצופות הרגישו שהן מבינות בדיוק מה עובר עליו.

איך זה קורה?

הרי הילד לא פנה אלינו.
לא דיבר איתנו.
לא ביקש עזרה.

ובכל זאת, הצלחנו להבין משהו מעולמו הפנימי.

התשובה לכאורה פשוטה:
אנחנו מסתכלים על הבעות הפנים שלו.

אבל למעשה, יש כאן משהו עמוק יותר.

הבעות פנים אינן רק ביטוי לרגש.
הן גם ערוץ תקשורת.

הן מאפשרות לילד לשתף אותנו במה שהוא חווה, ומאפשרות לנו להבין, להגיב ולהתחבר אליו.

כולנו מכירים ילדים שפניהם הן כמו "ספר פתוח".

אפשר לראות מתי הם מופתעים, מתרגשים, נהנים או חוששים.

ומנגד, יש ילדים שקשה הרבה יותר לקרוא אותם.
ילדים שאצלם האפקט מצומצם יותר, ההבעות מעטות יותר, ולעיתים נדמה שפניהם כמעט אינן משתנות.

במקרים כאלה אנחנו עלולים לפרש בטעות את המצב כהיעדר עניין או היעדר רגש.

אבל פעמים רבות הרגש קיים.
מה שחסר הוא היכולת לשתף בו אחרים.

לכן, כאשר אנחנו מתבוננים בילד, כדאי לשאול לא רק:

"מה הוא מרגיש?"

אלא גם:

"עד כמה עולמו הפנימי נגיש עבורנו?"

כי לפני שילדים מספרים לנו על עצמם במילים, הם מספרים לנו על עצמם בדרכים רבות אחרות.

ואולי חלק מהעבודה שלנו הוא ללמוד להקשיב גם להן.

מדוע ילדים עם אותה אבחנה של אוטיזם עשויים להציג פרופילים שונים כל כך?

זו אחת השאלות שמעסיקות מטפלים וחוקרים כבר שנים.

אנחנו פוגשים ילדים שקיבלו אותה אבחנה,
אך מציגים פרופילים שונים מאוד מבחינת תקשורת, שפה, ויסות, למידה, תפקוד חברתי ותגובה להתערבויות.

לעיתים נדמה שהמשותף בין שני ילדים עם אבחנת ASD מצומצם יותר מהשונות ביניהם.

ההטרוגניות הזו היא אחד האתגרים הגדולים ביותר בניסיון להבין את האוטיזם.

מחקר חדש שפורסם ב-Nature Neuroscience מציע דרך מעניינת להסתכל על השונות הזאת.

החוקרים שילבו נתוני fMRI של יותר מ-1,900 אנשים עם נתונים מ-20 מודלים גנטיים שונים של עכברים המשמשים לחקר אוטיזם.

במקום לחפש גורם יחיד המשותף לכל האנשים על הספקטרום,
הם ניסו לזהות דפוסים חוזרים של קישוריות מוחית שעשויים להצביע על מנגנונים ביולוגיים שונים.

הם זיהו שני תתי-סוגים מרכזיים:
🔹 תת-סוג המאופיין בתת-קישוריות מוחית (Hypoconnectivity) -
שנמצא קשור בעיקר למנגנונים של תפקוד סינפטי, פלסטיות מוחית והעברת מידע בין תאי עצב.

🔹 תת-סוג המאופיין בקישוריות-יתר (Hyperconnectivity) -
שנמצא קשור יותר למסלולים של מערכת החיסון ותהליכי בקרה גנטיים.

המשתתפים שהשתייכו לתת-הסוג של קישוריות-יתר הציגו בממוצע חומרת תסמינים גבוהה יותר במדדי ADOS-2 בהשוואה למשתתפים בתת-הסוג של תת-קישוריות.

מחקרים מסוג זה משקפים שינוי תפיסתי שמתרחש בשנים האחרונות בתחום: מעבר מהניסיון למצוא הסבר ביולוגי אחד לאוטיזם, להבנה שייתכן שאותה אבחנה כוללת בתוכה מגוון מסלולים ביולוגיים שונים.

עבור מטפלים, זו אולי תזכורת חשובה לכך שהשונות הרבה שאנחנו רואים בקליניקה אינה רק שונות התנהגותית.
ייתכן שהיא משקפת גם מנגנונים נוירו-ביולוגיים שונים,
שכרגע עדיין אינם נראים לעין
ועשויים להסביר מדוע ילדים עם אותה אבחנה מציגים מסלולי התפתחות, חוזקות, אתגרים ותגובות להתערבות השונים כל כך זה מזה.

קישור למאמר בתגובה הראשונה.

לפעמים רגעים קטנים באינטראקציה
חושפים תהליכים התפתחותיים עמוקים.

תינוקת נמצאת בתוך אינטראקציה משחקית עם אח שלה - צחוק, צווחות הנאה, “שטף” של תגובה.

ואז קורה משהו: הילד שאיתה משתעל.
ברגע הזה - היא עוצרת.

זו התחלה של אינהיביציה: היכולת לעצור תגובה מתמשכת בעקבות שינוי בסביבה.
זה אחד המרכיבים הראשוניים של תפקודים ניהוליים.

כמה נקודות חשובות על אינהיביציה:
• היא מופיעה מוקדם מאוד בהתפתחות, כבסיס לתפקודים ניהוליים מורכבים יותר
• בהמשך החיים, אינהיביציה נמצאת בקשר עם מגוון תפקודים - כמו מצב בריאותי, תעסוקתי והשכלה
• יש קשר הדוק בין אינהיביציה לבין התפתחות תקשורת

הדבר המעניין הוא מה שקורה באינטראקציה מיד לאחר ההפסקה:
כשהתינוקת קולטת את האיתות של הילד, שהוא סיים להשתעל וחוזר לאינטראקציה - היא מיד מחדשת את הצחוק.

כלומר, יש כאן תנועה של עצירה והמשך, מותאמת למה שקורה עם האחר.

ופה בדיוק רואים איך תקשורת ותפקודים ניהוליים כרוכים זה בזה:
מצד אחד, התינוקת רוצה להיות בתוך האינטראקציה -
והצורך הזה בתקשורת מוביל אותה לעצור, לחכות ולהתאים את עצמה.
כלומר, בתוך האינטראקציה היא מתרגלת אינהיביציה.

מצד שני, היכולת הזו לעצור היא מה שמאפשר לאינטראקציה להמשיך באופן מותאם ומתואם.
בלי עצירה - אין הדדיות.

זו לא התפתחות של "או-או", אלא של גם וגם:
התקשורת מקדמת תפקודים ניהוליים, ותפקודים ניהוליים מאפשרים תקשורת.

הרגעים האלה קצרים מאוד-
אבל הם הבסיס להרבה מהיכולות שנבנות בהמשך.

הם יושבים מולי בחדר.
ילד מתוק, סקרן, עם ברק בעיניים - אבל משהו בתקשורת לא מתארגן.

האמא מספרת לי על ההיריון, ואז זורקת את זה כמעט כבדרך אגב:
"הוא היה פג… אבל לא משהו דרמטי. שבוע 35."

אני שמה לב איך היא ממהרת להרגיע את זה.
כאילו שזה פרט רקע לא מאוד חשוב.
אבל דווקא שם - מתחיל הסיפור.

בשנים האחרונות אנחנו כבר יודעים:
פגות קשורה לעלייה בסיכון לקשיים נוירו-התפתחותיים, כולל אוטיזם.

אתמול פורסם מחקר חדש, שנערך על ידי חוקרים מישראל, והוא מחדד משהו הרבה יותר מדויק :
זה לא רק "כן פג / לא פג".
זה כמה מוקדם הוא נולד.

הסיכון לאוטיזם לא קופץ בנקודה מסוימת-
הוא עולה בהדרגה, עם כל שבוע פחות ברחם.

כן, גם בשבועות שאנחנו נוטים להתייחס אליהם כ"כמעט רגילים":
שבוע 36 כבר מראה עלייה בסיכון
שבוע 34–35 - עוד יותר
וככל שיורדים - הסיכון ממשיך לעלות בצורה עקבית

אז למה זה חשוב לנו, כאנשי מקצוע?
כי זה מערער הרגל קליני:
להתייחס ל"פגים" כקבוצה אחת,
או לחלופין - להרגיע כשמדובר ב־late preterm.

אבל בפועל-
פג שבוע 35 ופג שבוע 28 לא רק "שונים קצת".
הם יושבים על סקאלה אחרת של סיכון ושל התפתחות מוחית.

ומה זה אומר בחדר הטיפולים?
🔹 להחזיק בראש מדרג סיכון, גם כשמדובר בפגות "קלה"
🔹 לא לפספס סימנים מוקדמים כי "זה רק שבוע 35"
🔹 ובעיקר - לדייק את ההסתכלות ההתפתחותית, כבר מההתחלה

ויש פה גם שאלה יותר עמוקה, שעדיין פתוחה:
אם פגות משפיעה על המוח המתפתח בצורה מדורגת-
האם ייתכן שאנחנו פוגשים לפעמים
אוטיזם עם מסלול התפתחות שונה?
לא בהכרח אחר לגמרי-
אבל אולי כזה שנשען על מנגנונים אחרים, פגיעויות אחרות
ואולי גם הזדמנויות אחרות להתערבות.

כשאני חוזרת לילד שישב מולי,
אני כבר לא שומעת את "שבוע 35" כרקע שולי.
זה לא מסביר הכול -
אבל זה כן חלק מהפאזל.

למי שרוצה לקרוא את המחקר המלא - קישור בתגובה הראשונה.