Seniors

أحمد: بقولك يا عمر ، معانا حالة في الرعاية، عيان لسه عامل PCI من فترة قصيرة وقاعد على DAPT، بس الجراح قرر يدخله يعمل CABG (Elective) الأسبوع الجاي. كنت عايز أظبط معاك التايم لاين بتاع إيقاف الـ Antiplatelets على حسب الجايدلاينز.
عمر: تمام يا أحمد، الحالة دي بالذات بنلعب فيها على شعرة بين ريسك الـ Stent Thrombosis وريسك الـ Bleeding وقت العملية. أول حاجة وأهم حاجة:
..الأسبرين مش هيقف تماماً!
أحمد: يعني هيكمل عليه لغاية يوم العملية الصبح؟ حتى والـ P2Y12 inhibitor واقف؟
عمر: بالظبط كده! الـ AHA والـ ESC متفقين إن الأسبرين بجرعة 75 لـ 100 مجم بيكمل عادي جداً ومبيوقفش، عشان نحمي الدعامة ونضمن الـ Graft Patency بعد العملية. ده بيقف بس لو فيه نزيف مهدد للحياة، غير كده مكمل وبيشتغل تاني بعد العملية بـ 6 لـ 24 ساعة.
أحمد:حلو جداً، طب بالنسبة للـ P2Y12 Inhibitors؟ العيان ده ماشي على تيكاجريلور... نوقفه قبلها بقد إيه؟
عمر :بص يا سيدي، لو العيان مستقر والعملية Elective، التايم لاين المعتمد في الـ Guidelines الجديدة كالآتي:
* لو ماشي على تيكاجريلور أو كلوبيدوجريل (Plavix) ... هنوقفه قبل العملية بـ 5 أيام.
* أما لو كان ماشي على براسوجريل : (وانا عارف انه مش متوفر عندنا) فده بنوقفه قبلها بـ 7 أيام عشان الـ Platelet recovery بتاعه بياخد وقت أطول.
أحمد: تمام، يعني العيان بتاعنا هيوقف التيكاجريلول قبلها بـ 5 أيام والأسبرين شغال عادي. طب افرض يا عمر الحالة قلبت Urgent والعيان دخل في Refractory Ischemia ولازم يدخل العمليات فوراً ومنقدرش نستنى الـ 5 أيام دي؟
عمر: لو الحالة Urgent أو Emergency، الجراح بيدخل بيه فوراً والكل بيبقى مستعد لنزيف أعلى وبنحضر صفائح دموية (Platelets). بس لو المكان فيه جهاز الـ Platelet Function Testing (PFT)، بنعمله تحليل ونشوف درجة تثبيط الصفائح؛ لو لقينا الـ Platelets رجعت تشتغل بدري، العيان بيوجّه للعمليات علطول من غير ما نستنى المدة كلها.
أحمد: ياسلام
عمر: زمبقولك كده
زور موقعنا seniorz.net واعرف اكتر عن كورستنا والمحاضرات المجانية

**الجينيور:** دكتور، هو فعلاً تعليق الـ **Meronem** على مدار 3 ساعات ضد الـ *Pseudomonas* أحسن من الـ **Tienam**؟
**السينيور:** مظبوط جداً، وده بسبب مفهوم الـ **Time-dependent killing**. عيلة الـ Carbapenems محتاجة تركيزها يفضل أعلى من الـ MIC لأطول فترة ممكنة خلال اليوم عشان تقتل البكتيريا دي.
**الجينيور:** تمام، بس ليه مقدرش أعمل نفس الحركة (Extended Infusion) مع الـ Tienam؟
**السينيور:** عشان **الاستقرار الكيميائي (Chemical Stability)**. الـ Meronem بيفضل مستقر في المحلول لـ 4 إلى 6 ساعات فنقدر نطول مدة حقنه براحتنا. أما الـ Tienam (Imipenem) بيتكسر بسرعة جداً بعد حله ولازم يخلص في ساعة بالكتير، فمستحيل نعلقه لـ 3 ساعات.
**الجينيور:** أه فهمت! يعني الـ Meronem بيكسب لأنه مستقر كيميائياً فبنقدر نطبق معاه الـ Extended Infusion الصح، ده غير إن الـ *Pseudomonas* بطبيعتها حساسة ليه أكتر.
**السينيور:** بالظبط كده! في أي عدوى *Pseudomonas* شديدة في الرعاية، الـ **Meropenem Extended Infusion** هو الخيار الأقوى دائماً.

دكتورة سارة تبدو قلقة وهي تمسك ب (Culture Report)، وتتوجه لدكتور أمجد.
**د. سارة (Junior):دكتور أمجد، أنا بجد محتاجة مساعدتك. عندي حالة في الرعاية مريض عنده 62 سنة، مركب Central Line من أسبوعين، وبقى feverish والحرارة مش بتنزل. وال (Blood Culture) لسه طالعة حالا.. والمصيبة إنها **Pan-resistant *Candida auris!
د. أمجد (Senior): (يهز رأسه باهتمام) ده Superbugs يا سارة... الـ C. auris بقيت كابوس حقيقي... قوليلي الأول، الـ Antibiogram طالعة إيه بالظبط؟
د. سارة: طالعة مقاومة لكل حاجة تقريباً! الـ Fluconazole طبعاً Resistant، والـ Amphotericin B طالع Resistant (MIC عالي جداً)، وحتى الـ Echinocandins زي الـ Caspofungin و Micafungin طالعين Resistant! الميكروب حرفياً Pan-Resistant. أنا مش عارفة المفروض نوصي بإيه في الـ Round؟ إحنا كده مفيش قدامنا خيارات!
د. أمجد: (يبتسم بهدوء) لا متقلقيش، فيه حلول، بس هنا بنتحول من استراتيجية "الدواء الواحد" لـ **"Pan-resistance strategy"**، والحل السحري هنا هو الـCombination Therapy
قوليلي، هل المريض لسه مركب الـ Central Line؟
د. سارة: أول ما المزرعة طلعت إيجابي للفطريات، طلبت من دكتور الرعاية يشيل الـ Central line فوراً وركبوا واحد جديد من مكان تاني عشان الـ Biofilms.
د. أمجد: برافو عليكي ده أول ركن في الـ Guideline. من غير مانشيل الـ Line، أي دواء هيفشل. نيجي بقى للـ Combination. بما إن ال Fungi مقاوم لكل عيلة لوحدها، إحنا بنلعب على فكرة الـ **Synergism**.... تفتكري إيه أفضل تركيبتين نقدر نوصي بيهم بناءً على تحديثات الـ IDSA و الـ CDC؟
د. سارة: ممم.. لو فكرنا في الـ Synergism، هل ممكن ندمج عيلتين بيشتغلوا بآليتين مختلفتين؟ يعني مثلاً ندمج **Echinocandin** مع **Liposomal Amphotericin B (AmBisome)**؟
د. أمجد: ممتازة! ده هو الـ Choice الأول بتاعنا. بنسميه High-dose Echinocandin + Liposomal Amphotericin B....
الـ Echinocandin (زي الـ Caspofungin أو الـ Rezafungin الجديد لو متاح) هيشتغل على تكسير جدار الفطر (Cell Wall).
* و**الـ Polyene** (الـ AmBisome) هيستغل التشققات دي ويدخل يدمر الغشاء الخلوي (Cell Membrane).
الـ Combination دي بتجيب نتائج كويسة جداً في الـ Pan-resistant strains لأنها بتعمل "حصار مزدوج" للفطر.
د. سارة: تمام، بس يا دكتور الـ Antibiogram كاتب إن الـ Micafungin مقاوم (Resistant)، هل ينفع نستخدمه برضه؟
د. أمجد: سؤال ذكي جداً. في حالات الـ Pan-resistance، الـ "Resistant" في المعمل مش معناه إن الدواء ملوش لزمة تماماً. إحنا بنرفع الجرعة للحد الأقصى الآمن (High-dose regimen)، ومع الـ Combination، الدواء بيسترد جزء من فاعليته.
د. سارة: أه فهمت! يعني الاختراق اللي بيعمله دواء بيسهل شغل التاني. طب هل فيه خيارات تانية لو المريض عنده مشاكل في الكلى وخايفين من الـ Amphotericin B؟
د. أمجد:طبعاً. لو الـ AmBisome هيمثل خطورة، بنلجأ للـ New Generation Antifungals اللي نزلت في التحديثات الأخيرة لو متوفرة في المستشفى، زي الـ **Ibrexafungerp** (وده أول Triterpenoid) وبنديه كـ Salvage therapy بالاشتراك مع دواء تاني، لأنه بيشبك في الـ Glucan synthase بس في مكان مختلف تماماً عن الـ Echinocandins القديمة.
د. سارة: تمام يا دكتور، يعني أنا دلوقتي هكتب في الـ Intervention بتاعتي في الـ Patient file الآتي:
1. التأكيد على سحب الـ Central line القديم (وتم بالفعل).
2. البدء فوراً في Combination Therapy: هقترح (High-dose Caspofungin 70mg IV daily) مع (Liposomal Amphotericin B 5 mg/kg IV daily).
3. هتابع الـ Kidney function (وظائف الكلى) والـ Electrolytes (الـ Potassium والـ Magnesium) يومياً عشان الـ Amphotericin B.
4. وهطلب إعادة سحب مسحات ومزارع دم كل 48 ساعة لحد ما تطلع Negative.ده المفروض بس عارفه انه صعب
وزمبقولك كده

⚖BALANCE Trial | 7 vs 14 Days Antibiotics for Bloodstream Infection
هل فعلًا كل حالات الـ bloodstream infection تحتاج 14 يوم antibiotics؟ 🤔
دراسة BALANCE Trial جاوبت على السؤال ده بشكل مهم جدًا 👇
📌 الدراسة شملت 3,608 مريض hospitalized patients including ICU patients.
💊 تمت مقارنة:
🔹 7 days antibiotic therapy
VS
🔹 14 days antibiotic therapy
🎯 الـ Primary Outcome:
90-day all-cause mortality
📊 النتائج:
✅ 7 Days Mortality → 14.5%
✅ 14 Days Mortality →16.1%
💡 Interpretation:
7 days treatment was noninferior to 14 days in many patients with bloodstream infection.
🧠 الرسالة المهمة:
Shorter duration may be enough in selected patients →
✔️ أقل adverse effects
✔️ أقل resistance pressure
✔️ Reduced cost & hospital burden
لكن طبعًا decision لازم يكون based on:
🔸 Source control
🔸 Organism
🔸 Clinical stability
🔸 Patient-specific factors
📚 Reference:
BALANCE Investigators. N Engl J Med 2024.

تخيل إنك في "البريك" في مكتب الصيدلة الإكلينيكية بمستشفى، والسيناريو ده بيدور بين **دكتور (سينيور)** بقاله سنين في الرعاية، و**زميله (جينيور)** لسه بيبدأ يتابع حالات الـ MDR.
# # # **المشهد: حوار حول تحديات الفطريات (MDR Fungi)**
**الجينيور:** دكتور، أنا بدأت أحس بالإحباط.. الحالات اللي عندنا في الرعاية أغلبها طالع فيها *Candida auris* أو *Aspergillus* مقاوم للـ Azoles، وكل ما أقرأ في الـ IDSA Guidelines ألاقي كلام عن جزيئات جديدة زي الـ **Rezafungin** والـ **Ibrexafungerp**، وللأسف مش متوفرين عندنا في مصر حالياً. إيه الحل؟
**السينيور:** (بيبتسم بهدوء) أهلاً بيك في أرض الواقع يا بطل! فعلاً، الـ "New Molecules" هي المستقبل، بس الصيدلي الإكلينيكي الشاطر هو اللي بيعرف يطلّع أقصى استفادة من الـ "Old Toolkit" اللي تحت إيده. إحنا مش هنقف نتفرج، إحنا هنلعب **Pharmacokinetics** صح.
**الجينيور:** يعني هنعمل إيه؟ هنزود الجرعات وخلاص؟
**السينيور:** مش بس جرعات.. بص يا سيدي، لو الحالة *Candida* ومقاومة للـ Azoles، عينك فوراً تروح على الـ **Echinocandins** (زي الـ Caspofungin). هنا بقى دورك:
1. تأكد إن الـ **Loading Dose** اتعملت صح (الـ 70mg قبل الـ 50mg).
2. في حالات الـ Septic shock، الـ Volume of distribution بيتغير، فساعات بنحتاج "Optimize" للجرعة بالتنسيق مع الفريق الطبي عشان نضمن إننا وصلنا للـ Target.
**الجينيور:** تمام، ده بالنسبة للـ Monotherapy.. طب لو الحالة بقت **Pan-Resistant**؟ يعني مش مستجيبة لحاجة خالص؟
**السينيور:** هنا بنلجأ لمبدأ الـ **Synergy** (التعاون بين الأدوية). لو مفيش "Silver Bullet" (دواء واحد قوي)، بنضرب من اتجاهين:
* بنجمع بين **Echinocandin + Liposomal Amphotericin B**. الإيكينوكاندين "بيهدّ" جدار الخلية، والأمفوتريسين يدخل يخلص عليها.
* وساعات بنلجأ لحلول "Off-label" مدروسة، زي إضافة الـ **Terbinafine** مع الـ Azoles، أبحاث كتير أثبتت إنهم مع بعض بيعملوا مفعول ممتاز ضد سلالات الـ *Candida* الصعبة.
**الجينيور:** طيب وبالنسبة للـ Side effects؟ الـ Amphotericin B مرعب للكلى، وإحنا أغلب مرضانا في الرعاية أصلاً حالتهم حرجة.
**السينيور:** سؤال ممتاز! وعشان كدة دورنا هو الـ **Close Monitoring**. لازم تتابع الـ Serum Creatinine والـ Electrolytes (بالذات البوتاسيوم والمغنيسيوم) يومياً. ولو الحالة مش مستحملة، بنحاول نعمل "Step-down" أول ما المزرعة تظهر أو الحالة تستقر.
**الجينيور:** طب والـ **Source Control**؟ حضرتك دايماً بتأكد عليه.
**السينيور:** ده أهم من الدواء نفسه! لو المريض عنده Central Line وفيه فطريات، لو اديته "ماء الذهب" مش هيخف طول ما الخط ده موجود. الفطريات بتعمل **Biofilm** (غشاء حيوي) الدواء مبيعرفش يخترقه. لازم الخط يتغير، وأي Abscess لازم يتصرف (Drainage).
**الجينيور:** يعني الخلاصة إننا بنعوض نقص الأدوية الجديدة بالـ **Clinical Judgement** والـ **Combination Therapy**؟
**السينيور:** بالظبط! وبالـ **TDM** (قياس مستوى الدواء) لو متاح عندك للـ Voriconazole مثلاً. خليك فاكر دايماً: "إحنا بنعالج مريض، مش بنعالج ورقة مزرعة". ركز في التفاصيل دي وهتلاقي نتايج أحسن بكتير.
**الجينيور:** تمام يا دكتور، هراجع جرعات الـ Loading Dose لحالات الرعاية النهاردة وأشوف مين محتاج تغيير Central line. شكراً جداً!
**سؤال ليك يا دكتور:** هل واجهت في مستشفاك مؤخراً حالات *C. auris*، وإيه كان البروتوكول اللي مشيتوا عليه؟
تابع علي صفحتنا وعلي موقعنا أحدث الupdates

💡💡New Evidence in Severe CAP!
في دراسة مهمة على مرضى الـ ICU المصابين بـ Severe Community-Acquired Pneumonia، استخدام
IV Hydrocortisone early showed better outcomes 👌
📌 Results:
✅ 28-day mortality was lower with Hydrocortisone
6.2% vs 11.9% with placebo
📉 Absolute reduction: 5.6% difference in mortality (P=0.006)
💡 الرسالة المهمة: Early IV Hydrocortisone may help improve survival in severe CAP patients admitted to ICU.
تابعوا Seniorz للمزيد من الـ clinical updates والـ evidence-based summaries 💜

* دكتور، عندي حالة Pneumonia في سرير رقم 5، المزرعة لسه طالعة دلوقت Pseudomonas aeruginosa
المشكلة إنها **Resistant** للميروبينيم والـ Pip/Tazo، يعني DTR (صعبة العلاج).ياريت كان عندنا Ceftolozon/Tazobactam
** استنى يا بطل، بص بصه تانية كده على الـ MIC بتاع الـ Cefepime في التقرير؟
**اه يا دكتور مكتوب إنه Susceptible والـ MIC = 2. بس يا دكتور دي مقاومة للكاربابينيم (Carbapenems)! مش المفروض الـ Carbapenems أقوى؟ إزاي نستخدم Cefepime؟
** سؤال ممتاز. الـ IDSA في آخر تحديث وضحت النقطة دي. لو البكتيريا "عنيدة" (DTR) بس لسه الحظ معانا والـ MIC بتاع الـ Cefepime قليل (Susceptible)، بنقدر نستخدمه ونوفر الأدوية الجديدة (Newer Agents) للحالات اللي مفيش فيها خيارات تانية. بس بشرط..
* تقصد الجرعة.. هنحتاج High Dose؟
** بالظبط، ومش بس جرعة عالية، لازم Extended Infusion يعني الـ 2 جرام سيفيبيم مش هينفع ينزلوا في نص ساعة، لازم نخليهم ينزلوا على مدار 4 ساعات عشان نحقق الـ T > MIC.
* تمام، هكتبها في الـ Sheet كده. بس يا دكتور مش المفروض نعيد المزرعة كمان يومين عشان نتأكد إن البكتيريا ما عملتش مقاومة (Inducible Resistance) للسيفيبيم أثناء العلاج؟
** 😄 ده بقى "التاتش" الجديد بتاع الـ IDSA Update. زمان كنا بنقلق وبنطلب إعادة المزرعة (Repeated Testing). دلوقت التوصيات بتقول لو الـ Initial MIC كان "Favorable" (واطي زي الحالة دي)، **مش لازم نكرر المزرعة**. طالما المريض بيتحسن إكلينيكياً، كمل علاجك وأنت مطمن.
* يعني نركز على حالة المريض (Clinical Improvement) أكتر من إننا نلاحق المعمل؟
** الله ينور عليك. روح بقى عدل الـ Sheet، واكتب الملاحظة للتمريض إن المحلول يفضل شغال 4 ساعات مش نص ساعة.
* **Drug:** Cefepime
* **Dose:** 2g IV q8h
* **Administration:** Extended Infusion (over 4 hours)
زمبقولك كده

سيداتي وسادتي , طابت اوقاتكم .

ننتقل بكم الأن الى ملفنا الصحي الأبرز , حيث تتصاعد التحذيرات الدولية من نشوء جيل جديد من البكتيريا بات يعرف بال DTR
Dificult to treat bacteria

وهي سلالة تجاوزت في تحورها حدود المقاومة التقليدية ,لتضع البروتوكلات العلاجية العالمية في اختبار هو الأصعب منذ اكتشاف البنسيلين

حيث تعرف هذه البكتيريا بأنها :

1-Resistant for carbapenems

والتي كانت الحصن الأخير في المستشفيات

2-Extended spectrum cephalosporins

3-Fluroquinolones

والتي فقدت بريقها امام هذا الزحف البكتيري

هذا وقد اعلنت IDSA guidelines الحل في :

1-المبتكرات من فئة

Beta lactamase inhibitors (ceftazidim-avibactam, ceftolozane/tazobactam

حيث تعمل هذه الادوية على تفكيك الترسانة الانزيمية للبكتيريا قبل تدمير جدارها الخلوي

2- تقنية حصان طروادة ..cefiderocol كأحد الحلول الثورية

3-الحلول الاضطرارية عالية المخاطر وهذا في حال غياب البدائل الحديثة مثل الcolistin رغم ما يكتنفها من مخاطر عالية على الوظائف الكلوية .

اذن هي حرب عقول بين مختبرات الأبحاث وتحورات الميكروبات ’ حرب يبقى فيها الوعي الدوائي هو خط الدفاع الاول

شكرا لمتابعتكم والى اللقاء

وزمبقولك كده