24/03/2013
Sobre a interrupção das atividades do programa semi-intensivo do PROATA e a assistência a pacientes com Transtornos Alimentares graves no Brasil
O PROATA é um programa multidisciplinar que desenvolve atividades de assistência, ensino e pesquisa na área de transtornos alimentares no departamento de psiquiatria da UNIFESP desde 1994. O programa é basicamente formado por uma equipe de colaboradores voluntários que dedicam cerca de 8-10 horas semanais para desenvolverem assistência especializada e supervisão de profissionais em treinamento, envolvendo atualmente mais de 30 membros excluindo-se residentes e estagiários (de psiquiatria, psicologia, nutrição, nutrologia, enfermagem, terapia ocupacional e assistência social). Ao longo destes anos temos prestado assistência com dificuldades, lutando por espaço físico dentro da instituição para conseguirmos realizar nossas atividades assistenciais, mas também de ensino e pesquisa, apesar de representarmos uma das referências na área de transtornos alimentares com reconhecimento em âmbito nacional e internacional. Em função das dificuldades de espaço físico institucional e o fato de contarmos com equipe de voluntários, conseguimos oferecer assistência apenas em dois dias da semana na UNIFESP, o que, tendo em vista a gravidade clínica e psiquiátrica que muitos dos pacientes apresentam (a exemplo os casos de anorexia nervosa), sempre representou para o PROATA um grande desafio e risco pois muitas vezes não dispomos de recursos para internar casos mais graves (além da enfermaria geral psiquiátrica do Hospital São Paulo) e dependemos da disponibilidade de leitos no único serviço especializado com enfermaria de transtornos alimentares do país (HCFMUSP).
Em 2007 conquistamos, finalmente, a oportunidade de expandir nossas atividades e desenvolver um programa semi-intensivo junto ao CAPS-Itapeva, com a contratação de uma pequena equipe multiprofissional de especialistas em transtornos alimentares para atuar no CAPS (2 psiquiatras, 1 psicóloga, 1 terapeuta ocupacional) - além de contarmos parcialmente também com uma nutricionista e uma enfermeira do próprio CAPS. Apesar de a equipe estar contratada por cargas horárias pequenas e diferenciadas (entre 10-20h por semana apenas), com muito empenho e esforço de todos conseguimos distribuir atividades ao longo da semana e viabilizar a oferta de um tratamento semi-intensivo para pacientes mais graves, que podiam ser acompanhados e tratados quase diariamente, inclusive realizando refeições assistidas junto à equipe. Desenvolvemos um projeto cuidadoso e individualizado, buscando atender às necessidades de cada caso e prestar assistência humanizada aos pacientes e seus familiares ou cuidadores.
É certo que pacientes com transtornos alimentares graves demandam, assim como pacientes com autismo, mais profissionais para sua assistência, tratamento este que representa sem sombra de dúvida um alto custo para os gestores de saúde, já que implica em número limitado de pacientes passível de ser tratado em regime semi-intensivo simultaneamente. Tais pacientes apresentam grande dificuldade em aceitar a alimentação, restrição e seletividade alimentar extrema e uso de métodos purgativos de risco, que demandam reeducação alimentar com reintrodução gradual de alimentos e vigília dos comportamentos. Em função de tais especificidades e do fato que o CAPS oferece refeições padronizadas, a equipe de transtornos alimentares teve que mobilizar-se para vencer este obstáculo ao tratamento e adaptar-se às condições e limitações oferecidas. Buscaram-se recursos externos (doações de particulares) para viabilizar a aquisição de outros alimentos e suplementos nutricionais necessários à reintrodução da alimentação, assim como recursos para assegurar a vinda diária de alguns pacientes que não tinham condições de custear seu transporte, ou mesmo para a compra de medicações do alto custo, já que tais benefícios não se acham disponibilizados para pacientes com transtornos alimentares (transporte gratuito e certas medicações), apenas para pacientes com outras patologias mentais.
O tratamento de transtornos alimentares representa, mundialmente, um alto custo para os serviços públicos de saúde. Um estudo de 2010 com base em 30 países europeus apontou gastos médios da ordem de 800 milhões de euros anuais para tratamento de transtornos alimentares (Olesen et al 2010). Tais pacientes realizam alta freqüência de visitas a serviços de saúde e necessidade de internação, além de apresentarem grave prejuízo na qualidade de vida, prejuízo este que se assemelha ou pode ser até pior que o de pacientes esquizofrênicos, segundo dados de revisão sistemática de qualidade de vida de pacientes com transtornos alimentares (Tirico et al 2010 – tese de mestrado defendida na UNIFESP). Pesquisas também demonstram que a disponibilidade de tratamento de anorexia nervosa em serviços especializados para transtornos alimentares reduz os custos de tratamento de tais pacientes em função da redução de necessidade de internações frequentes ou duradouras. A possibilidade de se oferecer todos os níveis de intervenções para pacientes com anorexia nervosa (internação, seguida de hospital dia e depois tratamento ambulatorial) reduziu os custos por ano de vida “salva” em mais de 30 mil dólares em estudo que comparou tal programa completo e especializado versus um tratamento de rotina e de intensidade limitada (Crow & Nyman 2004). Por último, serviços de hospital-dia permitem, muitas vezes, que se evite a internação ou reinternação dos pacientes.
Assim, lutando para vencer barreiras e oferecer um atendimento humanizado e planejado que atendesse as necessidades e especificidades de cada caso (dentro do possível), tivemos infelizmente que interromper a oferta deste programa semi-intensivo do PROATA no CAPS em função do estrangulamento dos recursos disponibilizados pela secretaria de saúde para assegurar a manutenção de programas de alta complexidade como este que desenvolvíamos no único serviço da rede pública fora do âmbito universitário. Ainda, tivemos que realizar o encaminhamento de pacientes que, com dificuldades, havíamos obtido o vínculo com o tratamento, já que patologias como a anorexia nervosa cursam com prejuízo de crítica e noção de doença e de riscos, levando a séria resistência a se tratar e agravamento da desnutrição e do risco de vida. Sabemos e lamentamos que muitos destes ficarão por tempo indeterminado sem assistência especializada em função do gargalo existente nesta área da saúde mental, ainda pouco desenvolvida e reconhecida pelas autoridades de saúde em todo o nosso país. Muitas das pacientes em tratamento no serviço achavam-se doentes por muitos anos (até 10 anos), são oriundas de outros estados, sendo que nunca haviam recebido o diagnóstico adequado ou tratamento especializado. Tratava-se do único e primeiro CAPS no Brasil a oferecer um programa especializado de transtornos alimentares, com foco não apenas no tratamento médico-psiquiátrico destas condições, mas também na reinserção destes pacientes em atividades sociais e ocupacionais. Além disso, tratava-se de um local de ensino, no qual residentes de psiquiatria e estagiários de psicologia e nutrição realizaram estágios práticos ao longo destes anos, portanto, o programa também tinha como objetivo auxiliar na formação de profissionais em área tão escassa no país.
Entendemos que a impossibilidade de atuarmos oferecendo assistência especializada e intensiva a indivíduos que apresentam não apenas extremos de desnutrição ou obesidade, mas também psicopatologia grave e persistente - 1/3 de pacientes com anorexia nervosa evoluem de forma crônica e cerca de 40 % apenas apresentam recuperação total, o restante apresentando frequentes recaídas - simboliza o desconhecimento completo e não reconhecimento de uma categoria de doenças com potencial de comprometer gravemente a vida dos acometidos: a anorexia nervosa é a doença mental com maior taxa de mortalidade e que aumenta em 12 vezes o risco de morte em indivíduos jovens assim como aumenta a morbidade nesta faixa etária, idade em que se espera encontrar indivíduos saudáveis. A falta de atenção e preocupação das autoridades de saúde em assegurar o funcionamento e desenvolvimento de serviços preparados para atender tais casos nos causa, enquanto batalhadores pela assistência, ensino e pesquisa na área, grande indignação, mas não desistência da luta pela causa.
Dra Angélica Claudino
Coordenadora do Programa de Atenção aos Transtornos Alimentares (PROATA/UNIFESP)
