Ventilação Mecânica - curso Prof. Ângelo Roncalli

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Ventilação Mecânica - curso Prof. Ângelo Roncalli

Página destinada à divulgação de assuntos relativos a Ventilação Mecânica e afins!
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26/09/2026

Nova revisão Cochrane indica que, em comparação com a posição supina com cabeceira entre 0° e 10°, manter o paciente em posição semirecumbente está associado a menor ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) diagnosticada clinicamente e pode também reduzir o tempo de ventilação mecânica.

✅ Quando se comparam inclinações menores que 30° com elevações entre 30° e 45°, os ângulos mais elevados parecem diminuir a incidência de PAV clinicamente suspeita e podem também reduzir os casos confirmados por métodos microbiológicos. Por outro lado, essa estratégia provavelmente aumenta o risco de lesões por pressão.

❌ Na comparação direta entre uma cabeceira a 30° e inclinações mais acentuadas, entre 40° e 45°, os ângulos maiores podem reduzir a ocorrência de PAV microbiologicamente confirmada, mas também parecem elevar a probabilidade de lesões por pressão. Para outros desfechos, ainda não é possível afirmar com segurança que existam diferenças relevantes entre posições inferiores a 30°, de 30° ou de 40° a 45°.

➡️ A revisão também avaliou estratégias que acrescentam posicionamento lateral ou rotação lateral à posição semirecumbente. Em comparação com uma posição semirecumbente mantida em ângulo fixo, essas estratégias provavelmente reduzem tanto a PAV clinicamente suspeita quanto a confirmada microbiologicamente. Além disso, podem diminuir a duração da ventilação mecânica e o tempo de permanência na UTI ou no hospital.

☠️ Em nenhuma dessas comparações foi demonstrada diferença clara na mortalidade na UTI ou hospitalar entre os grupos. O grau de certeza dessas evidências variou de moderado a muito baixo, dependendo do desfecho analisado.

Jiang W et al. Semi-recumbent position for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2026.

25/09/2026

O conceito de VNI facilitadora pode ser aplicado também em pacientes traqueostomizados, embora muitos profissionais desconheçam essa utilização.

➡️ Ceriana e Nava demonstraram em um estudo que, entre os pacientes que não conseguiram o desmame da VM, 46 preencheram os critérios e foram submetidos à transição da VM invasiva para VNI, sendo posteriormente decanulados e liberados com VNI domiciliar.

🙌🏻 Após 1 ano, 82% estavam vivos e 37 dos 38 sobreviventes continuavam utilizando VNI com boa adesão, e apenas um retornou à ventilação invasiva.
O estudo conclui que, em pacientes cuidadosamente selecionados, a VNI pode ser uma estratégia viável para facilitar a decanulação após desmame prolongado.

📓Obviamente, essa vni não foi usada 3x ao dia, nem a retirada foi abrupta. O protocolo utilizado foi:
1) COLOCAÇÃO DE MÁSCARA DE VNI ADEQUADA:
2) REDUZIR EM 1 MM O DIÂMETRO INTERNO DA CÂNULA SEM FENESTRAÇÃO PARA DEIXAR MAIS ESPAÇO PERICANULAR, A FIM DE FACILITAR O FLUXO AÉREO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES DURANTE A VNI;
3) VERIFICAÇÃO DIURNA DA TOLERÂNCIA DO PACIENTE E ADESÃO À VNI COM A CÂNULA OCLUÍDA. USO PELO MÁXIMO TEMPO TOLERADO;
4) PERÍODOS NOTURNOS CRESCENTES DE VNI COM A CÂNULA OCLUÍDA, COM O OBJETIVO DE PELO MENOS 4 HORAS CONSECUTIVAS DE VNI. APÓS DUAS NOITES DE BOA ADESÃO À VNI, OS PACIENTES FORAM TRANSFERIDOS PARA UM VENTILADOR DOMICILIAR DE DOIS NÍVEIS (ASTRAL 100 RESMED, SAN DIEGO, CA OU VIVO 50 BREAS, MÖLNLYCKE, SUÉCIA)
5) GASOMETRIA ARTERIAL DIÁRIA, REGISTRO DO TEMPO DE VNI, VERIFICAÇÃO DE VAZAMENTOS AÉREOS E ASSINCRONIAS ATRAVÉS DA ANÁLISE DO MICROCHIP DO VENTILADOR (UTILIZANDO O SOFTWARE DEDICADO: RESSCAN PARA RESMED E SOFTWARE VIVO PC PARA BREAS).

🚨No video anexo, discordo apenas da utilização do HME, principalmente em DPOCs. O uso de umidificação aquecida evita o espaço morto adicional do HME.

Referência: Ceriana P, Nava S, Vitacca M, Carlucci A, Paneroni M, Schreiber A, Pisani L, Ambrosino N. Noninvasive ventilation during weaning from prolonged mechanical ventilation. Pulmonology. 2019;25(6):328–333. doi: 10.1016/j.pulmoe.2019.07.006.

24/09/2026

Aspiração traqueal nunca deve ser rotina. Estão preparados para essa conversa?

23/09/2026

“𝗣𝗮𝘀𝘀𝗲𝗶 𝗽𝗮𝗿𝗮 𝗣𝗦𝗩, 𝗺𝗮𝘀 𝗽𝗮𝗰𝗶𝗲𝗻𝘁𝗲 𝗳𝗮𝘇 𝗮𝗽𝗻𝗲𝗶𝗮. 𝗥𝗲𝘁𝗼𝗿𝗻𝗼 𝗩𝗠 𝗰𝗼𝗻𝘁𝗿𝗼𝗹𝗮𝗱𝗮”. Quem já não ouviu ou leu em evolução algo semelhante? Mas será que esse paciente realmente não tem drive respiratório? Ou apenas está abaixo do limiar apneico e precisa de um “empurrãozinho” para respirar? E afinal, o que é limiar apneico?

➡️ É a PaCO2 abaixo da qual o estímulo químico já não consegue sustentar a atividade inspiratória central, sobretudo durante sono, sedação ou redução do estímulo de vigília. A diferença entre a PaCO2 eupneica e o limiar apneico é chamada de reserva de CO2. Essa reserva costuma ser pequena, e em um estudo (Dempsey et al, 2004) com voluntários durante o sono, o limiar situou-se aproximadamente 1,5–5,8 mmHg abaixo da PCO2 eupneica. Portanto, uma queda aparentemente pequena da PaCO2 pode abolir o drive.

✅ Não há um valor fixo de PaCO2 que indique o limiar apneico. Ele varia entre pacientes e conforme sono, sedação, hipóxia, alcalemia, insuficiência cardíaca e sensibilidade quimiorreflexa. Há ainda uma espécie de histerese: depois que a apneia começa, a respiração pode não retornar exatamente no instante em que a PaCO2 cruza novamente o limiar. Às vezes, ela precisa subir um pouco mais para restabelecer o ritmo respiratório.

🚨O problema é que para a PaCO2 conseguir estimular o centro respiratório é preciso algum tempo, tempo esse que os profissionais normalmente não estão dispostos a esperar. Basta soar o alarme de apneia que o retorno à VM controlada é certo. O resultado são muitos dias sob ventilação controlada, causando disfunção diafragmática e aumentando a possibilidade de piorar desfechos.

🤷🏼 E o que fazer? A intenção não é deixar o paciente indefinidamente sem ventilar, mas reduzir de maneira controlada a ventilação alveolar responsável pela hipocapnia. Aumente o backup de apneia ao máximo possível, reduza a PS e não saia de perto do paciente. Monitore principalmente FC e SpO2. Se mesmo em apneia não houver bradicardia nem queda de SpO2 significativas, simplesmente aguarde. Não tenha medo. Estimular seu paciente a respirar ativamente o mais precoce possível pode melhorar desfechos!

22/09/2026

Pacientes críticos são unicos, heterogêneos e com comportamento muitas vezes imprevisível. Não são planos cartesianos, e portanto, nenhuma fórmula que se proponha a obter valores “ideais” se aplica a esses pacientes. A individualização é o ápice da expertise. Só usa fórmula ideal quem não sabe individualizar a conduta!

20/09/2026

Já adianto que não sou hater do PRVC ou modos adaptativos semelhantes, mas a ideia de que algum modo ventilatório por si possa mudar desfechos é desconfortável.

🤔 Talvez a possibilidade da combinação de “segurança” (ajustar um volume alvo) com o “conforto” do controle de pressão do PRVC tenha seduzido muita gente. Infelizmente, e como vemos frequentemente na prática diária, muitas pessoas mal têm consciência do risco de subassistência grave em PRVC. Além disso, o volume é alvo, e não variável de controle.

✅ Modos ventilatórios não convencionais são possibilidades a serem utilizadas em condições pontuais, específicas, e não de forma sistemática. O melhor modo ventilatório será sempre aquele que permita melhor sincronia paciente-ventilador e no qual a equipe tenha maior expertise!

19/09/2026

Nesta semana, proliferaram vídeos mostrando inaladores dosimetrados (os MDIs) dentro de seringas para administrar aerossóis em pacientes sob ventilação mecânica. Em alguns casos, o conjunto foi acoplado diretamente ao HMEF, fazendo com que parte importante do medicamento ficasse retida no filtro.

🤔 Mas a pergunta central é: por que recorremos tão facilmente a improvisações cuja eficiência e segurança sequer conhecemos? Alguém certamente dirá: “A culpa é do gestor, que não compra o equipamento adequado”. Em muitos serviços, isso é verdade. Mas será que alguém já apresentou ao gestor uma análise objetiva de custo-benefício? Um adaptador próprio para MDI custa cerca de R$ 20 a R$ 30 e pode ser reutilizado conforme as recomendações de limpeza e processamento, enquanto a “solução barata” consome seringas, aumenta o descarte, dificulta a padronização e não garante que o paciente receba a dose esperada.

❌ A gambiarra pode parecer gratuita, mas quase nunca é. Existem custos materiais, assistenciais e de segurança que não aparecem na conta. E antes que alguém reclame, não escrevo isso de um lugar distante da realidade. Conheço as limitações dos nossos serviços e também já improvisei muitas vezes ao longo da vida profissional. Em algumas situações, improvisar é o único recurso para não deixar o paciente desassistido.

🚨 O problema começa quando a exceção vira rotina, e a rotina passa a ser filmada, ensinada e reproduzida como se fosse uma técnica validada. Quando resolvemos silenciosamente todas as deficiências com gambiarras, podemos transmitir ao gestor a mensagem de que está tudo funcionando. Ninguém registra a inadequação, ninguém formaliza a necessidade e o serviço continua convivendo com a carência.

✅ Improvisar diante de uma urgência pode ser necessário. Transformar a improvisação em padrão assistencial é outra coisa. Se existe uma solução adequada, reutilizável e de baixo custo, talvez o caminho não seja aperfeiçoar a gambiarra, mas demonstrar por que o dispositivo correto precisa estar disponível.

19/09/2026

Enquete publicada no X da Society of Critical Care Medicine - SCCM. O que você responderia? Comentários?

18/09/2026

A figura resume um conceito central da ventilação mecânica moderna, cujo objetivo é proteger não apenas o pulmão, mas também o diafragma. Para isso, é preciso evitar tanto esforço respiratório excessivo quanto esforço insuficiente.

🅰️ Como avaliar o esforço?

✅ O esforço pode ser estimado de forma não invasiva por manobras no ventilador ou medido de forma invasiva com pressão esofágica (Pes). Durante uma breve oclusão, sem fluxo, a queda da pressão nas vias aéreas reflete melhor a pressão gerada pelos músculos respiratórios, permitindo medidas como P0.1 e Pocc. A PMI, obtida durante pausa inspiratória, também ajuda a estimar a atividade muscular. Com a Pes, pode-se ainda calcular a pressão transpulmonar.

🅱️ Quais alvos buscar?

✅ A figura propõe uma “zona de proteção”, com esforço suficiente para preservar o diafragma, mas não tão intenso a ponto de aumentar o risco de P-SILI. Como referências: P0.1 entre −1,5 e −3,5 cmH₂O, PMI entre 1 e 6 cmH₂O, Pocc entre −7 e −20 cmH₂O, Pmus estimada entre 5 e 15 cmH₂O e ΔPes entre 5 e 15 cmH2O. Para proteção pulmonar, sugere-se pressão transpulmonar estimada

17/09/2026

Na maioria dos pacientes, a FiO2 é titulada continuamente pela SpO2, enquanto a PaO2 complementa a avaliação e pode tornar-se um alvo específico em determinadas condições clínicas.

🧠 Na lesão cerebral aguda, a PaO2 deve ser mantida entre 80-120 mmHg. O objetivo é manter uma margem de segurança contra hipóxia cerebral, mas sem provocar hiperóxia desnecessária. O consenso da ESICM recomenda essa faixa tanto na presença quanto na ausência de hipertensão intracraniana, embora reconheça que a qualidade da evidência é baixa.

👩‍🍼 Em gestantes, uma PaO2 materna de aproximadamente 70 mmHg ou mais é tradicionalmente considerada necessária para garantir adequada oxigenação fetal. Na prática, isso corresponde aproximadamente a manter SpO2 ≥95%. A PaO2 é portanto uma avaliação complementar.

✅ Considere portanto a saturação de O2 para ajuste de oxigenoterapia, conforme guidelines como o da British Thoracic Society. É a velha história da foto versus o filme: a SpO2 tem a enorme vantagem de ser contínua, enquanto a PaO2 é uma fotografia pontual. Enjoy!

Endereço

Maceió, AL
57000-000

Site

http://www.angeloroncalli.com/

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