Sweet Dreams for FCPS & MRCP

শিখা ফেরি
....................
ডা: মো: আ: মোতালিব

৩০ বছরের Female patient. A Diagnosed case of Rheumatoid Arthritis.

আমার রেজিস্ট্রার তার মাথার গামছা টা সরিয়ে বলল, তাকান স্যার, উনার মুখের দিকে।
I am pleased to note that she has hair loss with receeding hair margin. Butterfy rash on face sparing nasolabial fold. She has history of oral ulcer.
She has no history of hematuria, HTN (Lupus nephritis) or cough, SOB.

I agreed to go for ANA, Anti- ds DNA anti body.

The tests came with strongly positive results.

And the diagnosis is SLE with RA ( MCTD- Mixed connective tissue disease)

But to confirm it we need to go for U1-RNP antibody test which is not available in my hospital. Despite the limitation we began her treatment.

শিখা ফেরি
....................
ডা: মো: আ: মোতালিব

মিসেস সায়লা, ২৫ বছর।গত ৩ বছর ধরে রক্ত স্বল্পতায় ভুগছেন। মাঝে মাঝে Blood transfusion দিতে হয়। মল দ্বারে রক্ত যায়, Fresh blood but it is painless. Blood picture shows microcytic hypochromic anemia. Stool OBT positive.

Colonoscopy suggest করেছিলাম ৩ মাস আগে। করেনি।
আবার ভর্তি হয়েছে। blood transfusion দেয়ার পর কলোনোস্কপি করা হয়েছে।

নিচের ছবিটি Ulcerative colitis confirm করছে। Colon is inflammed & red, multiple bleeding points from ulcers, also there are pseudopolyps.

কেইস ফাইলস
--------------------
ডা: মো: আ: মোতালিব

নিচের ছবিটির দিকে দেখি। She has

.......Z thumb deformity
.......Swan neck deformity
.......Fixed flexion of MCPs
.......Ulnar deviation of hand
.......Rheumatoid nodules

So diagnosis is Rheumatoid Arthritis
& it is inactive as there is no joint swelling & redness.

The IV fluid may indicate chronic diarrhoea from microscopic colitis which may have deveoped as an association of autoimmune rheumtoid arthritis.

শিখা ফেরি
......................
ডা: মো: আ: মোতালিব।

আই সি ইউ তে রোগী দেখছি। আই সি ইঊ ডাক্তার বললেন আরেকটা রোগী দেখে দেন প্লিজ।

মি: সোহেল। ৪৮ বছর। অজ্ঞান অবস্থায় আই সি ইঊ তে ভর্তি হয়েছেন।
উনার AKI হয়েছে। প্রতি দুই দিন পর পর Dialysis লাগে।
উনার Severe mitral stenosis আছে। ইনি Vi**ra খেয়ে অজ্ঞান হয়েছেন। কিভাবে স্যার? Vi**ra কি AKI করে?

দেখুন, Mitral stenosis এ Narrow valve opening দিয়ে Left Ventricle fill-up হতে সময় বেশী লাগে Diastole এর সময়।

Vi**ra, heart rate বাড়ায়, Diastolic ventricular filling time কমে যায় অর্থাৎ Heart এর Resting time কমে যায়।

ফলে ক্রমাগত blood left atrium এ pooling বা জমা হয়।
এতে Back pressure বেড়ে যায়। Pulmonary edema হয়, Heart failure develop করে।

On the otherhand violent s*x after vi**ra may cause Rhabdomyolysis ( Skeletal myocyte breakdown).
এর ফলে Myoglobin release হয় এবং তা Renal tubule এ জমা হয়ে ATN( Acute tubular necrosis), AKI, Hyperkalamia, metabolic acidosis হতে পারে।

উনার সবই আছে স্যার। উনি অজ্ঞান হলেন কেন? বললেন আইসিইউ ডাক্তার।

AKI হতে Uremic encephalopathy হতে পারে।

উনার Calcium কত?

Low স্যার।

CPK করান। Rhabdomyolysis হয়ে থাকলে এটা বেড়ে যাবে।

পরের দিন।

CPK raised স্যার।

আমি হেসে বললাম, MItral stenosis এর রোগী Vi**ra খেয়ে Acute heart failue, এর পর S*x এর সময় Violant shaking activityএর জন্য Rhabdomyolysis. পরবর্তীতে AKI ( Acute kidney injury),
Uremic encephalopathy হয়ে অজ্ঞান হলেন এবং ডায়ালাইসিস Dependent হয়ে khon আইসিইউ তে ভর্তি।

হায়রে সেক্স! জীবন বিনাশী সেক্স! জীবন দায়ী সেক্স! কেননা জীবনের সুচনা আবার এখানেই।

শিখা ফেরী
................
ডা: মো: আ: মোতালিব।

ওপিডিতে রোগী দেখছি। ইন্টারকমে ফোন করে আমার স্যার তার রুমে যেতে বললেন। উনি গ্যাস্ট্রোএন্টেরেলোলিজস্ট।

আমাকে দেখেই স্যার বললেন, স্যার আপনার জন্য ওকে বসিয়ে রেখেছি। আপনি একটু দেখেন।

মি: আয়ান, ২২ বছর। তার ডান পা ফোলা। স্যার বললেন, দেখেন তো Cellulitis কি- না?

আমি Examine করে বললাম, স্যার DVT হবে।

আমি শুধু ভাবছি Young ছেলের DVT এর কারন কি হতে পারে?

ছেলেটি ভীষণ লম্বা। আমি মায়ের দিকে তাকালাম, উনি Average Height. জিজ্ঞেস করলাম, ছেলের বাবা কি লম্বা?

ভদ্র মহিলা বললেন, তার স্বামী তার সমানই লম্বা।

আমি খুব আগ্রহ ভরে Marfan Syndrome এর Signs দেখতে লাগলাম।

All are positive, eg arachnodactyly, steinberg sign, walker sign, Arm- span/height ratio.

এবার Aortic regurgitation এর murmur এর দিকে মনোযোগ দিলাম। পেলাম না। কিন্তু high arch palate, lens dislocation সবই আছে কিন্তু lens dislocation downward. এটা Upward dislocation থাকার কথা। কিছুটা হতাশ হলাম।

ছেলেটি হটাৎ Abnormal behave শুরু করলো। আমাকে Examination table এর side থেকে ধাক্কা দিয়ে প্রায় ফেলেই দিতে চেয়েছিল। অল্পের জন্য বেচে গেলাম।

আয়ানের, মা আমার হাত ধরে সরি বলল। উনি বললেন আয়ান মানসিক প্রতিবন্ধি।
আমি বললাম, Its Ok.

আমি নিজে নিজে কেইসটা Summerize করছি, DVT, Marfan syndrome, mental retardation, downward lens dislocation.

কিন্তু Marfan এর সাথে তো Mental retardation, DVT যায় না।
শুধু বিড়বিড় করছি।

ইউরেকা, Its a clear case of HCU ( Homocysteinuria). It comprises of marfanoid stature, downward dislocation of lens, mental retardation, hyper-coagubility of blood ( DVT).

আমার স্যার আমাকে জিজ্ঞেস করলেন, কিছু পেলেন?

আমি স্মিত হাসি হেসে বললাম, স্যার, Duplex venogram করতে দেই, সাথে CBC.

তিন ঘন্টা পর স্যার আবার ডকলেন। আয়ানের রিপোর্ট এসেছে।
DVT confirmed.

আমি তাকে Admission advice করলাম। its an medical emergency and planned beta-cystathione test.

ভাবছি মি: আমাকে ধাক্কা মেরে ফেলে দিয়ে তার Diagnosis শেখালো।

Thanks to Ayan who my knowledge to new thought.

A 35 years female admitted into hospital 5th time for reccurent hypokalamia, hypertension, hyponatremia. She has no H/O diuretic use, nausea, vomiting. He has metabolic alkalosis.

What is the diagnosis?
A. Liddles syndrome
B. Barters syndrome
C. Gilttlemann syndrome
D. Conns disease
E. Cushings syndrome

23 years old lady presented with sudden loss of vision & unsteadiness of gait. On enquiry she had 2 episodes of loss vision over 1 year.

What will be her ocular finding on examination?
A. Secondary optic atrophy
B. Loss of pupillary light reflex
C. Ocular dysmetria
D. Diplopia on lateral gaze
E. Diabetic retinopathy.

23- year old lady with SLE comes to you for follow-up with low grade fever, anorexia. Her CRP is increased.

What will you do?

A. Increase the dose of steroid
B. Use IV cyclophospamide
C. Use IV methylprednisolone
D. Do anti- ds DNA
E. Use antibiotics

Correct answer: E

A 34 year-old lady with SLE presented with her baby with rash on cheeks, low grade fever & recurrent collapse. ECG shows complete heart bock.

What will you do next?
A. S. anti-Sm anti-body
B. Anti-Ro anti-body
C. Anti- La anti-body
D. Anti- ds DNA
E. Echo with color doppler.

Correct Answer: B

Analysis: This is a case of neonatal SLE. The main complication is heart block. The antibody to confirm it, is anti Ro antibody.

23 year old female with tingling of fingers, toes & lips with chest tightness & chest pain, admitted into hospital for 4th time, her CXR- P/A view, was normal & ECG is being done but not available. Her Spo2 is 80%. Chest is silent on examination.

What is your diagnosis?

A, Panic disorder
B, Bronchial Asthma
C, Recurrent Pneumothorax
D, Acute MI with heart failure
E, Pneumonia with pleurisy

Correct Answer: B

A 25 year old female with weight loss, cold intolerance, amenorrhoea for las 3 years. She is also very weak & slightly pale.

What is your diagnosis?

A Hypothyoidism
B Addison's disease
C Thyrotoxicosis
D Sheehan's Syndrome
E APS (Auto-immune poly-endocrine syndrome)

Correct answer D

Ananlysis: 25 yrs old female with amenorrhoea for 3 years indicates 2ndary cause of amenorrhoea. Underlying cause is indicated by cold intolerance & pale appearance ie hypothyroidism.

But there is weight loss rather than weight gain which means hypothyroidism is not due to thyroid gland problem itself rather from pituitary problem ie 2ndary hypothyroidism along with other pituitary insufficiency growth hormone insufficiency & adrenal insufficiency, both of which cause weight loss & weakness.

This condition is known as Sheehan's syndrome, usually results from pituitary ischemia from excessive P/V bleeding during pregnancy.

A 25 year old female with past H/O SLE now presents with DVT & recent pregnancy loss for 3rd time.

What test will you do?
A. D- Dimer
B. Duplex USG of lower limb
C. APTT
D. C3, C4 level in bood
E. Anti ds DNA

Correct answer: APTT, as it is secondary antiphospolipid syndrome due to SLE.