Cấy ghép Implant cùng BSNT. Bùi Thanh Tùng

Đây là điều tôi mong chờ nhất trong những buổi chia sẻ kiến thức của mình, mặc dù là online và miễn phí nhưng nó cũng giúp ích được phần nào cho các BS thực hiện kỹ thuật tốt hơn.

Tôi thực sự rất vui khi nhận được những tin nhắn như thế này từ các BS.

Xương càng khó thì vị trí trụ implant chúng ta cấy lại càng phải chuẩn. Không thể lấy lý do xương khó, đặc quá, xốp quá hay mỏng quá mà cấy trụ bị sai vị trí, kể cả các trụ nghiêng.

Vì sự tồn tại lâu dài của một ca cấy ghép implant toàn hàm ngoài sự tải lực còn phụ thuộc rất lớn vào mô mềm và đặc biệt là khoảng sinh học, khả năng kiểm soát thức ăn dưới gầm phục hình...

Để đạt được điều đó, chúng ta nên cấy implant âm xương nhưng không được quá sâu.

Do có sử dụng abutment multi nghiêng nên ở mỗi trụ implant nghiêng chúng ta ghi nhận độ sâu túi nướu khác nhau, nhưng chúng không nên quá chênh lệch, thông thường giá trị trung bình khoảng từ 4- 4.5 mm là thuận lợi cho sinh học và sự kiểm soát lắng đọng thức ăn quanh vị trí phục hình.

Dưới đây là 1 ca khá khó do xương BN rất xốp, nhưng từng vị trí đã được chúng tôi tôn trọng hết mức về khoảng sinh học, và phim được chụp ở khoảng thời gian 6 tháng tái khám sau phục hình.

Ở mỗi vị trí xương đều vượt trên bờ vai của implant khoảng 1- 1.5mm và khá ổn định.

Đây là một trong những ca lâm sàng đầu tiên tôi thực hiện theo hướng gia cố thêm 1 trụ chân bướm. Trước đó rất ít người cấy implant mất răng hàm theo concept này, vì cho rằng cấy trụ răng 8 là không cần thiết là chỉ định quá mức và vi phạm về mặt đạo đức nghề nghiệp, moi tiền của khách hàng.

Nếu giữ tư duy cũ kỹ đó thì ca này không thể giải quyết được do niêm mạc xoang hàm dày, xương sàn xoang mỏng và khoảng phục hình lớn (tỷ lệ thân - chân răng cao).

Ở vị trí răng 2.6, tôi có nâng xoang kín không ghép xương và đặt implant với chiều dài chỉ đạt khoảng 8,5 mm. Còn ở răng 2.7, do màng xoang khá dày, mặc dù nâng xoang hở nhưng tôi cũng chỉ vén màng xoang lên được 7mm, không thêm được nữa vì màng xoang có lực cản mạnh, nếu cố tình nâng thêm có thể rách màng xoang.

Nếu chỉ đặt 2 implant ngắn vùng răng 6–7 sẽ tiềm ẩn rất nhiều rủi ro về mặt tải lực. Vì vậy, tôi quyết định đặt thêm implant răng số 8 để tăng cường hỗ trợ phía sau.

Kết quả cho thấy việc sử dụng 3 implant giúp cải thiện khả năng chịu lực, ngay cả khi các implant phía trước có chiều dài hạn chế. Sau 2 năm theo dõi, các trụ implant vẫn ăn nhai tốt, không ghi nhận tiêu xương hay nhồi nhét thức ăn.

Đây cũng là một trong những ca khởi đầu cho concept điều trị mà tôi tiếp tục áp dụng ở rất nhiều trường hợp sau này với kết quả rất khả quan.

Trong cuốn sách "Hồi ký về cuộc hành trình cấy ghép implant xương chân bướm" tôi có dành khoảng 50 trang mô tả về ứng dụng rất đa dạng với rất nhiều ca lâm sàng khác nhau của trụ implant răng 8 để giải quyết vấn đề cho khách hàng.

Hình ảnh phim qua các giai đoạn ở trong phần comment.

Vì có những cách làm chẳng giống ai mà tôi có thể tái tạo lại được những thiếu hụt "over bone contour" như thế này. Không những nó gia tăng được thể tích mà còn tái tạo luôn được cả phần xương vỏ mặt ngoài, tạo hình dạng sống hàm tự nhiên và xương hình thành không còn 1 chút bóng dáng của vật liệu ghép.

Kỹ thuật này của tôi đặc biệt hữu dụng trong các tình huống ghép xương cho vùng răng cửa hàm dưới mà bản chất xương mỏng, thể tích nguyên bản ban đầu không đủ cho cấy 1 trụ implant size nhỏ nhất, nhưng vẫn có thể cho phép ghép phần xương vượt ra ngoài khoảng bone contour của cơ thể. (khác với kỹ thuật shell technique của Khoury là chỉ tái tạo được xương nằm trong bone contour).

Như trường hợp dưới đây kích thước xương ở vùng chóp theo bone contour được tăng từ 4.5mm lên 7.5mm với phần xương vỏ phía ngoài siêu dày và siêu mịn (Tôi đã cố gắng để 2 lát cắt ở cùng vị trí với phần xương tủy nằm trong phần xương xốp với cấu tạo giống nhau để mọi người so sánh 2 thời điểm trước và sau).

Đặc biệt hơn nữa là không yêu cầu phải lấy xương ở góc hàm hay vùng cằm gì cả, sưng đau hậu phẫu rất ít, vẫn đeo răng tạm tháo lắp bình thường, thời gian hình thành xương nhanh (4 tháng), chi phí vật liệu rẻ tiền, rất ít nguy cơ lộ màng sau phẫu thuật, cách làm đơn giản, ai đã từng ghép GBR thông thường đều làm được.

Cách ghép xương này chưa được mô tả ở 1 cuốn sách nào, và hiện tại tôi đã phát triển kỹ thuật này đến mức có thể làm răng tạm tức thì hay thậm chí chịu lực tức thì đồng thời với ghép xương.

Trong 6 năm học đại học, câu nói khiến tôi tâm đắc nhất là của GS.TS Phạm Thị Minh Đức, cô nguyên là trưởng bộ môn Sinh Lý trường ĐH Y Hà Nội.

Nôm na câu nói đó có ý nghĩa là: "khi giải thích một sự việc hay một cơ chế, chỉ cần em giải thích có lý là được, cô không muốn các em giải thích theo kiểu bắt chước những gì được ghi trong sách giáo khoa, vì sách mà đúng hết, thì nó đã không phải thay đổi, không phải cải biên so với 10 năm trước, và 10 năm sau cũng thế".

Môn sinh lý là môn lý giải các cơ chế sinh lý tự nhiên của cơ thể người.

Vậy nên, các kỹ thuật hiện giờ tôi làm được thấm nhuần bởi tư tưởng đó, tôi cố gắng nghĩ ra các cách làm "có lý là được" và chẳng giống ai (có thể nó là nhược điểm lớn nhất của tôi vì đó là rào cản để tiến tới sự chân, thiện, mỹ trong mỗi kỹ thuật).

Đơn cử như ca lâm sàng này cũng vậy, khách hàng muốn phục hồi răng vị trí cung 2, nhưng xương sàn xoang chỗ mỏng nhất chỉ còn chưa đến 1mm, theo cách làm truyền thống, chúng ta sẽ phải nâng xoang, chờ xương chuyển hóa rồi mới cấy ghép implant. Hoặc mạnh dạn hơn nữa thì cấy ghép implant ngay cùng thì với ghép xương.

Tuy nhiên tôi lại chọn 1 cách làm khác hẳn, vì tôi nghĩ là nó "có lý", đó chính là cấy implant và cho tải lực tức thì, cho ăn nhai luôn, vì tôi nghĩ kỹ thuật này sẽ ít tiêu xương hơn, kết nối mô mềm ổn định hơn, rút ngắn thời gian cho BN hơn, ít sưng đau và phục hồi được chức năng ăn nhai cho BN được luôn, ngoài ra còn giảm thiểu chi phí.

Cách làm này thật vô lý vì nó không có trong sách giáo khoa, nhưng đối với tôi nó lại "có lý".

Có bác nào có ý tưởng khác về ca này ngoài nâng xoang ghép xương không ạ?

Trong cuốn sách 50 mẹo vặt của tôi có mẹo số 47 là tháo vis multi trong trường hợp vis bị gãy hoặc chờn.

Trường hợp vis chờn, chúng ta cắt đỉnh đầu vis thì dễ dàng vặn ngược ra do phần vis nhô ra trên đỉnh multi còn nhiều.

Trường hợp vis gãy, có thể nó gãy sâu, ngang hoặc thậm chí dưới mức đỉnh multi. Trường hợp này bạn phải mài đỉnh multi thấp xuống cho lộ đỉnh vis ra sau đó dùng gu gặm xương để vặn ngược ra (không dùng kìm kẹp kim, cũng ko dùng kìm chân răng vì sẽ làm toét thêm).

Sau đó thì tháo và thay multi khác.

Xương chân bướm có lẽ là cấu trúc mà tôi thấy biến đổi nhiều nhất giữa các cá thể trong cấy ghép implant, và tình huống lâm sàng của nó cũng vô cùng đa dạng.

Dưới đây là hình ảnh lát cắt phim của một bệnh nhân có vùng xương chân bướm. Thông thường, chúng ta vẫn nghĩ xương chân bướm là một vùng xương vỏ, là nơi giao thoa của các mầm xương trong quá trình phát triển phôi thai, nên chắc chắn phải rất cứng chắc. Chính vì vậy, người ta mới đề xuất cắm implant xuyên qua thân xương chân bướm để tạo độ vững ổn ban đầu.

Tuy nhiên, ca bệnh này lại hoàn toàn khác biệt. Xương của bệnh nhân cực kỳ xốp, xốp đến tận cả lớp xương vỏ. Ở vị trí xương chân bướm, chúng tôi gần như không cần khoan, mà chỉ sử dụng osteotome đầu nhọn trong bộ kit pterygoid, đặt đúng hướng xương rồi dùng lực tay ấn là có thể xuyên qua thân xương chân bướm.

Sau đó, chúng tôi đặt loại implant chuyên biệt cho vùng này với độ thuôn lớn và ren sâu. Tuy nhiên, lực torque cuối cùng ghi nhận chỉ đạt khoảng 15N.

Qua ca này có thể thấy, xương xốp là một trong những yếu tố khó lường nhất trong implant, đặc biệt là implant toàn hàm. Khó lường đến mức ngay cả một cấu trúc vốn được xem là xương đặc, chắc như xương chân bướm, vẫn có thể rất yếu, không đủ giúp chúng ta tạo được độ ổn định ban đầu để tải lực.

Ca lâm sàng này của tôi có vẻ như có nhiều ý kiến trái chiều, có thể tôi đưa mỗi hình ảnh ở 1 thời điểm cắt ngang nên nhận được nhiều ý kiến. Tôi xin tóm tắt mô tả lại như sau.

1. BN nữ 18 tuổi bị tai nạn do đâm vào vách xe container phía trước, cả người nhà BN và chủ xe đều đến PK, tôi rất thương cả 2 bên vì lý do không may (xe container đang lùi thậm chí không biết có va chạm phía sau với cháu gái). Vậy nên tôi đề xuất giải quyết tình huống cho BN với mức kinh phí thấp hơn bình thường.

2. Thời điểm BN đến khám và chụp phim ban đầu, môi và miệng rất sưng, 2 răng 1.3 và 1.1 đã bay khỏi huyệt ổ răng, chân răng 1.2 vẫn còn nhưng mô mềm phía ngoài cũng đã bị dập.

3. Tôi có chụp phim CT và thảo luận với các BS trong PK rằng đây là một ca rất khó, vì chân răng của BN rất dài nên huyệt ổ răng cũng dài hơn người khác (bình thường chân răng nằm trong xương ổ khoảng 10mm, trường hợp này là 14mm), ngoài ra thể hiện trên phim CT cho thấy mật độ xương của BN rất thấp. Thế nên khi cấy bắt buộc phải cấy trụ dài.

4. So sánh mật độ xương với những ca toàn hàm mà chúng tôi đã làm, thì ca này cũng gần tương tự, nhiều ca chúng tôi chỉ dám khoan mũi 2.0 rồi vặn trụ implant vào mà không đủ độ vững ổn, thậm chí còn bể hết thành xương xung quanh.

5. Vì lý do đó, tôi sợ rằng ca này nếu nhổ răng và đợi lành thương bình thường, cấy implant và ghép xương theo concept của Buser ở thời điểm sớm sau mất răng từ 6-8 tuần có thể không hợp lý vì nhiều lý do, kể cả mặt chuyên môn và ngoài chuyên môn (BN nữ đang tuổi trẻ không thể không có răng tạm, và sự cãi nhau giữa 2 gia đình gây tai nạn và bị nạn...)

6. Sau đó 5 ngày, BN này đến cơ sở Hà Nội của tôi để tiến hành, vì tiên lượng trước đây là ca rất khó, có mật độ xương rất thấp, khó có thể đạt được độ vững ổn, nên tôi đã nhắn riêng cơ sở Thái Bình gửi cho tôi trụ implant dài 22mm của anyridge (trụ này hàng hiếm, tôi được tặng, chỉ còn vài cây).

7. Thời điểm 5 ngày sau, mô nướu của BN cũng đã ít nhiều thay đổi và bờ viền co lại, trong huyệt ổ răng đầy cục máu đông, chân răng 1.2 cũng được nhổ ra dễ dàng chứ không khó như các trường hợp gãy ngang thân răng khác.

8. Do có rất nhiều kinh nghiệm với xương xốp nên tôi đã lên kế hoạch trong đầu là cấy tức thì và ghép xương ổ, và phải cố gắng cho tải lực tức thì, đấy cách duy nhất để thành công.

9. Tôi có tiến hành khoan mũi 2.0 của Neodent và vặn thử 2 trụ 3.5 x18 và 3.75 x18 vào 2 vị trí R1.2 và R1.1, độ vững ổn đạt được bằng máy là 30N, sau đó tôi có lắp luôn 2 abutment multi thẳng.

10. Riêng R1.3 có chiều dài dài hơn, nên tôi không thể làm bằng implant Neodent được, vì chiều dài hãng này mà tôi có chỉ đạt được 18mm. Nên tôi thay bằng 22mm của anyridge, và cũng chỉ khoan với mũi 2.0 tôi đạt được 50N.

11. Tôi nhận thấy so với R1.3, R1.2 và 1.1 vị trí hơi sâu hơn, và phải thay abutment multi 3.5mm, nên có tháo multi để thay, tuy nhiên khi vặn ngược ra chỉ tầm 20 N là cả trụ implant và abutment đều ra theo do xương quá xốp.

12. Tôi phán đoán, nếu muốn đạt độ vững ổn, chắc chắn phải thay bằng trụ 22mm, trên thực tế để khoan và đặt chính xác vị trí trụ implant dài này rất khó vì tôi không có mũi khoan chuyên biệt để xác định đúng độ sâu, và phải tính toán sao cho khi cấy trụ đúng vị trí theo 3 chiều không gian mà vẫn đạt đủ độ vững ổn cần thiết là 50N để tải lực tức thì.

13. Sau cùng thì bằng kinh nghiệm đã cấy rất nhiều những ca toàn hàm xương xốp, tôi đã đạt được 50N 2 trụ còn lại đúng vị trí.

14. Tôi tiến hành làm răng tạm luôn, vị trí lỗ bắt vis của 3 trụ khá thuận lợi.

15. Sau đó tôi có ghép xương ổ răng bằng hỗn hợp giữa xương dị chủng cerabone và đồng chủng sureoss (bình thường ghép xương ổ tôi luôn dùng đồng chủng, nhưng ca này tôi rất sợ xương tiêu đi nhanh do BN còn quá trẻ, hủy cốt bào hoạt động mạnh nên dùng thêm dị chủng).
Tuy nhiên khi ghép thì ổ răng chảy máu khá nhiều rất khó khăn để nhồi xương vào, cứ nhồi vào thì máu lại đẩy xương ra. Phải 1 lúc lâu mới có thể nhồi xương vào khoảng trống 3mm phía trước trụ implant.

16. Vì xương chảy máu nhiều nên tôi cũng nghi ngờ là trụ implant của tôi lạc vị trí vào lỗ ống răng cửa, nên có chụp phim lại, nhưng không phải, máu chảy nhiều là do xương BN xốp quá, lại tiến hành cấy sau 5 ngày khi các mạch máu mới trên thành xương ổ bắt đầu tân tạo.

17. BN về nhà ổn, ăn nhai được ngay, không sưng đau, nhưng đến ngày thứ 3 máu lại chảy, xong lại tự cầm.

18. Cho đến hiện tại, BN ổn định.

Kết luận: đây là ca lâm sàng rất đặc biệt và rất khó, việc cấy tức thì làm răng tạm ngay và cấy 3 trụ cạnh nhau có thể không đạt thẩm mỹ tối ưu, nhưng theo tôi đây là giải pháp khả thi nhất. Nếu không có 3 trụ implant cỡ 22mm và ren sâu này, tôi không biết phải làm tiếp tục như thế nào, nếu để ổ răng lành thương đến khi không còn lá cứng, không biết có cách nào để cấy trụ implant đạt đủ độ vững ổn hay không.

Gửi Dr Mrzz Tinkerzz người vừa có phát ngôn về 1 ca răng cửa cấy tức thì với implant dài chỉ có ở Việt Nam, chúng tôi cũng vừa có 1 ca khác nhưng ở lĩnh vực ghép xương, ca này chắc cũng chỉ có ở Việt Nam thôi :)

Tôi đố bạn tìm ra giải pháp ghép xương nào mà sau 6 tháng gia tăng được xương ghép từ 2mm lên 8mm, sau đó cấy 3 trụ implant tải lực tức thì luôn (trong thời gian ghép xương bệnh nhân vẫn phải đeo răng giả tháo lắp để ăn nhai).

To Dr. Mrzz Tinkerzz, who commented that an immediate implant placement in the anterior region with a long implant "only in Vietnam" — we just also have another case, this time in the field of bone grafting. Perhaps this one “only in Vietnam” as well :)
I challenge you to find a bone grafting solution that can increase bone width from 2 mm to 8 mm in only 6 months, after that allowing immediate implant placement with immediate loading—(during which the patient must wear a removable prosthesis for function throughout the grafting period).

Các hình ảnh phim CT ở phần comment.

Một kỹ thuật ghép xương GBR mới đang được BS Bùi Tùng phát triển.

Điểm khác biệt nổi bật của kỹ thuật này là cho phép làm răng giả tức thì mà vẫn kiểm soát tốt nguy cơ thất bại do nhiễm khuẩn từ phục hình tạm – một vấn đề vốn là “điểm nhạy cảm” của nhiều phương pháp GBR hiện nay nên phải khâu kín và rất sợ lộ màng.

Không chỉ vậy, chi phí triển khai dành cho bác sĩ ở mức rất hợp lý, trong khi tốc độ hình thành xương lại ấn tượng: chỉ sau 4 tháng đã đủ điều kiện để chuyển sang phục hình vĩnh viễn.

Đây là sáng chế thứ 4 của BS Bùi Tùng trong lĩnh vực ghép xương, được xây dựng trên nền tảng hiểu biết sâu về mô học và miễn dịch.

Hy vọng sẽ sớm có dịp chia sẻ chi tiết hơn cùng anh chị em đồng nghiệp.