Emergency Department, King Chulalongkorn Memorial Hospital, โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย 1873 ถนนพระรามที่ 4 เขตปทุมวัน, เขตปทุมวัน (2026)

24/08/2026

Awake Intubation ใน ED เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย Difficult Airway หรือเป็นเทคนิคที่เรายังใช้ไม่มากพอ? ลองมาอ่านวิจัยนี้ดูกันค่ะ

Incidence and Outcomes of Emergency Physician Performed Awake Intubations: A Report From the Airway Interventions Registry and Observational Database

Background

-การใส่ท่อช่วยหายใจขณะที่ผู้ป่วยยังรู้สึกตัว (awake tracheal intubation) มักได้รับการแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่คาดว่าน่าจะมีความยากอย่างมีนัยสำคัญ, มี physiology ที่ผิดปกติหรือมีข้อจำกัดด้านทรัพยากรหรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งมีรายงานว่า awake tracheal intubation มีอัตราความสำเร็จ 88-100% และได้รับการแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มี physiologically difficult airways ทั้งนี้ยังมีข้อมูลค่อนข้างน้อยเกี่ยวกับการใช้และผลลัพธ์ของการใส่ท่อช่วยหายใจแบบ awake intubation ในแผนกฉุกเฉิน

-งานวิจัยนี้จึงทำขึ้นเพื่อรายงาน incidence และ outcome ของ awake intubation ในแผนกฉุกเฉิน

Methods

-ข้อมูลจาก academic center Queen Elizabeth II Health Sciences Centre (QEII HSC) ในประเทศแคนาดา มีผู้ป่วยปีละ 75,000 คน โดยเป็นข้อมูลที่เก็บแบบไปข้างหน้าเพื่อส่งเข้าฐานข้อมูลการใส่ท่อช่วยหายใจในประเทศแคนาดา ระหว่างวันที่ 1 มกราคม ค.ศ. 2015 ถึง 1 มกราคม ค.ศ. 2025

-include ผู้ป่วยที่ได้รับการพยายามใส่ท่อช่วยหายใจแบบ awake intubation ซึ่งนิยามว่าเป็นการใช้ topical airway anesthesia โดยอาจใช้ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ anxiolysis, sedation และ/หรือ analgesia และดำเนินการโดยแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินในการพยายามใส่ท่อครั้งแรก (first attempt)

-exclude ผู้ป่วยที่ได้ sedation หรือ dissociation เพียงอย่างเดียว รวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจแบบ awake tracheal intubation ซึ่งดำเนินการโดย non-emergency medicine specialists

Outcomes

-Primary outcome ของการศึกษานี้คือความสำเร็จโดยรวมของการใส่ท่อช่วยหายใจขณะที่ผู้ป่วยยังรู้สึกตัว โดยปราศจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง ซึ่งได้แก่ peri-intubation critical hypoxemia ซึ่งมีค่า SpO₂

17/08/2026

🎉 ขอแสดงความยินดีกับผู้ชนะกิจกรรม EM Clerkship Quest ประจำรอบนี้! 🏆 ขอยกนิ้วให้ความตั้งใจในการเขียน reflection ตลอดการเรียน ER Rotate ของ นสพ. ชนเนษฎ์ สุขศรี รับรางวัล Starbucks Gift Card ไปเติมความสดชื่นได้เลยค่ะ ☕️💳✨

10/08/2026

หากคุณเป็นผู้เห็นเหตุการณ์คนหมดสติ หัวใจหยุดเต้นต่อหน้า คุณโทร 1669 และเจ้าหน้าที่เริ่มสอนทำ CPR ผ่านทางโทรศัพท์ แล้วคุณจะทราบได้อย่างไรว่าที่ทำอยู่นั้นถูกต้อง คุณวางมือถูกตำแหน่งไหม กดลึกและเร็วพอหรือเปล่า ถ้าหากมีเจ้าหน้าที่ VDO call มาสอนล่ะ จะช่วยให้คุณทำ CPR ได้ถูกต้องและมั่นใจยิ่งขึ้นแค่ไหน แต่การเสียเวลาเปิดกล้องและเชื่อมต่อสัญญาณจะคุ้มค่ากับนาทีชีวิตหรือไม่ มาลองอ่านงานวิจัยนี้กันค่ะ

Telemedicine-assisted vs conventional telephone instruction in cardiopulmonary resuscitation: the TACTIC cluster randomized trial

Background

- การเริ่มต้นทำ CPR โดยผู้เห็นเหตุการณ์ (Bystander CPR) อย่างรวดเร็ว เป็นปัจจัยสำคัญมากในการรอดชีวิตของผู้ป่วย out-of-hospital-cardiac arrest (OHCA)

- ปัจจุบันการให้คำแนะนำผ่านโทรศัพท์ (DA-CPR) ช่วยเพิ่ม Bystander CPR rate ได้ดี แต่มีข้อจำกัดคือเจ้าหน้าที่ไม่สามารถประเมินสถานที่, คุณภาพการทำ CPR รวมถึงการให้ Feedback แก่ผู้ช่วยเหลือได้ชัดเจน เนื่องจากเป็นการสื่อสารผ่านเสียงเพียงอย่างเดียว ไม่ได้เห็นภาพโดยตรง

- การนำวิดีโอคอลเข้ามาช่วย (Telemedicine-assisted CPR หรือ TA-CPR) อาจช่วยแก้ปัญหานี้ได้ แต่จากการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่า TA-CPR อาจทำให้การเริ่ม CPR ช้าลงเนื่องจากต้องเสียเวลาไปกับขั้นตอนการเชื่อมต่อวิดีโอ

-การศึกษานี้จึงทำขึ้นเพื่อเปรียบเทียบว่าในสถานการณ์จริง การใช้ TA-CPR จะส่งผลต่ออัตรา Bystander CPR ต่างจากการใช้ DA-CPR แบบเดิมหรือไม่

Methods

- เป็นการศึกษาแบบ Pilot pragmatic cluster-randomized controlled trial ที่ Siriraj EMS Center เก็บข้อมูลในช่วง 1 กุมภาพันธ์ – 30 กันยายน 2025

- Selection of Participants: ผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป, สงสัยว่ามีภาวะ OHCA ที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุที่ได้รับการรักษาโดยทีม ALS

- Exclusion: ญาติปฏิเสธการช่วยชีวิต, สถานที่ไม่ปลอดภัย, EMS-witnessed cardiac arrest หรือไม่สามารถสื่อสารภาษาไทยได้

- Intervention: ทำการสุ่มเป็นรายเดือน (Monthly cluster randomization) เพื่อเลือกว่าเดือนนั้นทีม EMS จะใช้โปรโตคอล TA-CPR หรือใช้ DA-CPR โดยในตอนต้นทั้ง 2 กลุ่มใช้การโทรเพื่อแนะนำการเริ่ม CPR ก่อน ส่วนในกลุ่ม TA-CPR หลังจากเริ่ม CPR แล้วจึงจะทำการโทรวิดีโอคอลถ้าทำได้ โดยการกด link ที่ส่งไปทาง sms ถ้าทำไม่ได้ก็จะเป็นการโทรด้วยเสียงอย่างเดียว

Data collection & Management

- บันทึกข้อมูลโดยทีม Paramedic ผ่านระบบ OHCA registry ทันทีหลังกลับถึงฐาน และมีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลทุกสัปดาห์โดย EMS medical director อย่างน้อย 2 ท่านและ Senior paramedic 3 ท่าน รวมทั้งมีการนำไฟล์บันทึกเสียงและวิดีโอทั้งหมดมาประเมิน Protocol compliance

Outcome

- Primary Outcome: อัตราการทำ CPR โดยผู้เห็นเหตุการณ์ก่อนที่ทีมจะถึง scene (Bystander CPR rate)

- Secondary Outcome เช่น อัตราการทำ CPR ต่อเนื่องจนทีม EMS มาถึง, การปฏิบัติตามโปรโตคอลได้สำเร็จ (Protocol compliance) และผลลัพธ์ทางคลินิก (เช่น การรอดชีวิต)

Results

- Patient Characteristics: มีผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ 108 ราย (กลุ่ม TA-CPR 55 ราย, กลุ่ม DA-CPR 53 ราย) โดยอายุเฉลี่ยที่ 66.2 ปี เป็นเพศชาย 63%, เหตุส่วนใหญ่เกิดบริเวณบ้านพักอาศัย (75%), กลุ่ม TA-CPR มี baseline bystander CPR (มีการทำ CPR อยู่ก่อนที่เจ้าหน้าที่จะติดต่อไป) เท่ากับ 70.9% น้อยกว่ากลุ่ม DA-CPR ซึ่งเท่ากับ 84.9%

- Primary Outcome: อัตรา Bystander CPR (มีการ CPR ก่อนทีม EMS จะไปถึง scene) ไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ โดยกลุ่ม TA-CPR มีคนทำ CPR 87.3% และกลุ่ม DA-CPR 92.5% (p=0.53)

- Secondary Outcome: กลุ่ม TA-CPR มีอัตราการทำตามโปรโตคอลได้สำเร็จ ต่ำกว่า อย่างมีนัยสำคัญ (69.1% vs 92.5%; p

27/07/2026

การกู้ชีพแบบกดหน้าอกอย่างเดียวเพียงพอจริงหรือ? การกู้ชีพแบบ compression-Only CPR อาจกำลังพรากโอกาสรอดชีวิตของเด็กที่จมน้ำจริงหรือไม่ มาอ่าน paper นี้กัน

Background

- การจมน้ำเป็นสาเหตุต้นๆของการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุโดยมีจำนวนผู้เสียชีวิตจากการจมน้ำประมาณ 300,000 คนต่อปีทั่วโลก

- การจมน้ำทำให้เกิดภาวะ hypoxia ซึ่งจะนำไปสู่ cardiac arrest ด้วยเหตุนี้แนวทางการกู้ชีพในผู้ป่วยเด็กและ non-cardiac out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) จึงให้ความสำคัญต่อการช่วยหายใจควบคู่ไปกับการกดหน้าอก หรือ cardiopulmonary resuscitation with rescue breathing (RB-CPR)

- แต่ในปัจจุบันมีการรณรงค์การกู้ชีพแบบกดหน้าอกเพียงอย่างเดียวหรือ compression-only CPR (CO-CPR) ในผู้ใหญ่ เนื่องจากสอนและปฏิบัติง่ายกว่าและและผู้ช่วยเหลือทั่วไปเต็มใจที่จะกดหน้าอกมากกว่า ถึงแม้ CO-CPR จะรณรงค์แค่ในเคสผู้ใหญ่แต่แนวโน้มการกู้ชีพแบบ CO-CPR ก็เพิ่มสูงขึ้นในประชากรเด็กเช่นกัน

- ทั้งนี้ มีแค่ไม่กี่งานวิจัยที่วิเคราะห์เกี่ยวกับการใช้ CO-CPR ในผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นจากสาเหตุที่ไม่ได้มาจากหัวใจ งานวิจัยนี้ จึงวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลงรูปแบบ bystander CPR (RB-CPR กับ CO-CPR) ในผู้ป่วยเด็กที่มีหัวใจหยุดเต้นจากการจมน้ำ

Methods

- Retrospective cohort study โดยเก็บข้อมูลจากฐานข้อมูล OHCA ในประเทศญี่ปุ่นตั้งแต่ 1 มกราคม 2012 ถึง 31 ธันวาคม 2023

- Inclusion criteria: ผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 17 ปีที่มี OHCA จากการจมน้ำและได้รับ bystander CPR จากบุคคลทั่วไปก่อนที่จะนำส่งโรงพยาบาล

- Exclusion criteria: ข้อมูลเวชระเบียนที่ไม่ครบเช่นไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการ CPR โดยบุคคลทั่วไป

Outcomes

- Primary Outcome: อัตราการเสียชีวิตภายใน 30 วัน (30-day mortality rate)

- Secondary Outcomes:

o อัตราการไม่มีหัวใจกลับมาเต้นก่อนที่จะถึงโรงพยาบาล (Prehospital no ROSC)

o อัตราการไม่ฟื้นตัวทางสมองภายใน 30 วัน (30-day unfavorable neurological survival) ซึ่งมีประเมินด้วยคะแนน Cerebral Performance Category (CPC) 3 ถึง 5 ได้แก่ 3 (severe disability), 4 (coma or vegetative state), หรือ 5 (death)

Results

- ระหว่างปี 2012 – 2023 ผู้ป่วยเด็กที่มี OHCA จากการจมน้ำและได้รับ bystander CPR จากบุคคลทั่วไปก่อนที่จะนำส่งโรงพยาบาล ทั้งหมด 740 รายโดย 308 ราย (41.6%) ได้รับการกู้ชีพแบบ RB-CPR ส่วน 432 ราย (58.4%) ได้รับการกู้ชีพแบบ CO-CPR

- การกู้ชีพแบบ RB-CPR ลดลงจาก 45% ในปี 2012 เหลือประมาณ 30% หลังจากปี 2020 ระหว่างที่ CO-CPR มีแนวโน้มที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

- อายุเฉลี่ยผู้ป่วยอยู่ที่ 4-6 ปี เป็นเพศชาย 66% ในกลุ่ม CO-CPR มี witnesses arrest น้อยกว่า (14% vs 27%)

Primary results:

- 30-day mortality สำหรับทุกกลุ่มอายุที่ได้รับ CO-CPR (67.6%) สูงกว่ากลุ่ม RB-CPR (41.2%) อย่างมีนัยสำคัญ (aRR 1.38 [95% CI 1.14–1.67]) (adjust ด้วยตัวแปรที่สำคัญ เช่น อายุ เพศ ปี witness status, dispatcher assist, family เป็น bystander , AED use, EMS response time)

Secondary results:

- Prehospital no ROSC ในกลุ่ม CO-CPR (80.3%) สูงกว่า RB-CPR (52.3%) อย่างมีนัยสำคัญ (aRR 1.22 [95% CI 1.06–1.39])

- 30-day unfavorable neurological survival ในกลุ่ม CO-CPR (79.9%) สูงกว่า RB-CPR (51.3%) อย่างมีนัยสำคัญ (aRR 1.33 [95% CI 1.14–1.54])

Subgroup analysis

- ในเด็กทารกน้อยกว่า 1 ปี 30-day mortality rate ของกลุ่ม CO-CPR (58.5%) สูงกว่ากลุ่ม RB-CPR (24.1%) แต่ไม่มีนัยสำคัญ (aRR 1.25 [95% CI 0.59–2.65])

- ในเด็กเล็กอายุ 1-7 ปี 30-day mortality rate ของกลุ่ม CO-CPR (56.7%) สูงกว่ากลุ่ม RB-CPR (34.8%) อย่างมีนัยสำคัญ (aRR 1.86 [95% CI 1.30–2.65])

- ในเด็กโตอายุ 8-17 ปี 30-day mortality rate ของกลุ่ม CO-CPR (80.2%) สูงกว่ากลุ่ม RB-CPR (58.9%) แต่ไม่มีนัยสำคัญ (aRR 1.10 [95% CI 0.92–1.32])

Discussion

งานวิจัยนี้แสดงให้เห็นถึงความสำคัญในการช่วยหายใจในคนไข้เด็กที่หัวใจหยุดเต้นจากการขาดอากาศ ซึ่งสอดคล้องกับ guideline ของ AHA, AAP 2024 ที่แนะนำให้ใช้การกดหน้าอกและช่วยหายใจในผู้ป่วยจมน้ำ

Limitation

- Retrospective study design จึงยังมี unmeasured confounder ได้

- การศึกษาจำกัดอยู่ที่ผู้ป่วยที่ได้รับ bystander CPR จึงไม่สามารถบอกได้ว่า การทำ CO-CPR ส่งผลอย่างไรต่อผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ bystander CPR ด้วย

- ระบบ EMS ที่ต่างจากระบบของประเทศไทย : ที่ญี่ปุ่นไม่มีแพทย์บนรถฉุกเฉินแต่จะมีนักฉุกเฉินทางการแพทย์อย่างน้อย 1 คนระหว่างที่ในประเทศไทยบางครั้งจะมีแพทย์บนรถฉุกเฉินด้วย ซึ่งนักฉุกเฉินทางการแพทย์ของประเทศญี่ปุ่นไม่สามารถทำหัตถการช่วยชีวิตบางอย่างได้เช่นการเปิด intraosseous access การให้ยา adrenaline ในเด็กน้อยกว่า 8 ปีและการใส่ท่อช่วยหายใจในเด็กอายุน้อยกว่า 15 ปี ซึ่งส่งผลกระทบต่อการดูแลผู้ป่วยในช่วง pre-hospital phase

Conclusion

- ในภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาลของเด็กที่เกิดจากการจมน้ำ การกู้ชีพแบบกดหน้าอกเพียงอย่างเดียวสัมพันธ์กับ prehospital no ROSC, 30-day mortality rate และ 30-day unfavorable neurological survival ที่สูงกว่าการกู้ชีพแบบมีการช่วยหายใจร่วมด้วย

Take Home Message

- การศึกษา retrospective study ของข้อมูลผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นของทั่วประเทศญี่ปุ่น ในผู้ป่วยเด็กหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาลจากการจมน้ำ (n = 740 ) พบว่า การกู้ชีพแบบกดหน้าอกเพียงอย่างเดียวสัมพันธ์กับอัตราตายใน 30 วันที่มากกว่าการกู้ชีพแบบมีการช่วยหายใจร่วมด้วย aRR 1.38 [95% CI 1.14–1.67])

- อุบัติเหตุจมน้ำสามารถนำไปสู่ภาวะ cardiac arrest และการกู้ชีพโดยการช่วยหายใจร่วมกับการกดหน้าอกมีความสำคัญในการช่วยชีวิตและลดโอกาสการเกิดผลกระทบที่รุนแรงต่อระบบประสาท

Research Methodology Q&A

Q: Unmeasured confounder คืออะไร ยกตัวอย่าง Unmeasured confounder ใน paper นี้ และส่งผลต่อผลลัพธ์อย่างใด?

A: Unmeasured confounder คือปัจจัยที่ส่งผลต่อผลลัพธ์ของงานวิจัยแต่ไม่ได้ถูกเก็บข้อมูลหรือบันทึกไว้ ทำให้ผู้วิจัยไม่สามารถนำมาคำนวณทางสถิติเพื่อตัดปัจจัยกวนออกไปได้ โดยใน Paper นี้ ตัวอย่างของปัจจัยดังกล่าว ได้แก่ คุณภาพของการทำ CPR, ระยะเวลาตั้งแต่หมดสติจนเริ่มทำ CPR, อุณหภูมิน้ำ, ระยะเวลาที่จมใต้น้ำ และรายละเอียดสถานที่เกิดเหตุ

การที่ไม่มีข้อมูลเหล่านี้ส่งผลให้ผลลัพธ์อาจมีความคลาดเคลื่อน ตัวอย่างเช่น กลุ่มที่ได้รับการช่วยหายใจ อาจมีอัตราการรอดชีวิตสูงกว่าเพราะใช้เวลาจมน้ำสั้นกว่าและได้รับการช่วยเหลือเร็วกว่า ไม่ใช่เพราะวิธีการเป่าปากโดยตรง ปัจจัยแวดล้อมที่ไม่ได้ถูกนำมาคำนวณเหล่านี้จึงทำให้ยากต่อการสรุปว่าผลลัพธ์ที่ดีขึ้นนั้นเกิดจากรูปแบบการทำ CPR อย่างแท้จริง

แนวทางแก้ไขปัญหา unmeasured confounders ในงานวิจัยครั้งต่อไป คือการปรับปรุงระบบการจัดเก็บข้อมูลให้ตรงกับบริบทมากขึ้น เช่น การเปลี่ยนไปใช้แบบฟอร์ม Utstein drowning template โดยเฉพาะ เพื่อให้สามารถเก็บข้อมูลสำคัญอย่างระยะเวลาที่จมน้ำ อุณหภูมิน้ำ และสถานที่เกิดเหตุได้อย่างครบถ้วน นอกจากนี้ การออกแบบงานวิจัยแบบเก็บข้อมูลไปข้างหน้าจะช่วยให้ผู้วิจัยสามารถวางแผนและควบคุมการบันทึกข้อมูลที่มักจะตกหล่น เช่น คุณภาพของการทำ CPR และระยะเวลาในการเข้าช่วยเหลือได้อย่างแม่นยำตั้งแต่ต้น ซึ่งจะช่วยลดความคลาดเคลื่อนและทำให้ผลการศึกษามีความน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ้น และถ้าทำได้ (ซึ่งอาจจะทำไม่ได้ในคำถามวิจัยนี้) การทำ RCT จะเกลี่ยปัจจัยตัวกวนทั้งหมดให้อยู่เท่า ๆกันในกลุ่มทดลองทั้ง 2 กลุ่ม เป็นการกำจัด unmeasured confounder ที่ดีที่สุด

Reference
Obara T, Nojima T, Matsumoto N, Tsukahara K, Hongo T, Yumoto T, Yorifuji T, Nakao A, Naito H. Decline in rescue breathing and its impact on outcomes in pediatric out-of-hospital cardiac arrest due to drowning: a nationwide study, 2012–2023. Resuscitation. 2026 Mar 10:111049.
R2 นิชาภา / อ. จุฑามาศ

25/07/2026

ปีนี้ paper of the week ก็ดำเนินการมาเป็นปีที่ 9 แล้ว เราอ่าน paper กันไปกว่า 350++ paper 🤭👏💻

ได้โอกาสอันดีในการรวบรวม paper ที่เคยอ่านไว้แล้วในรูปแบบเวบไซต์ เอาไว้ค้นหาตามหัวข้อเรื่องได้ง่าย

ไปลองอ่านดูตามกันในเวบนี้ได้ค่ะ
https://bowowbox.github.io/paper-of-the-week/

21/07/2026

🎉 ยินดีด้วยกับผู้ชนะกิจกรรม EM Clerkship Quest! 🏆 กิจกรรมบันทึก reflection ระหว่างเรียนใน ER Rotate ล่าสุด นสพ. กฤติเดช บุญแท้วีระกุล ได้รับรางวัล Starbucks Gift Card ไปเลยค่ะ ☕️💳

14/07/2026

วันนี้ ในช่วง resident conference ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ได้รับเกียรติเป็นอย่างสูงจาก Assoc. Prof. Pim Jetanalin และ Assoc. Prof. Charles Inboriboon จาก University of Illinois Chicago ที่มาบรรยายในหัวข้อเรื่อง Rheumatologic Emergency ต้องขอขอบพระคุณอาจารย์มากๆค่ะ

13/07/2026

เราทราบกันดีอยู่แล้วว่า NaHCo3 มีบทบาทในการแก้ไขภาวะ Metabolic acidosis แล้วในผู้ป่วยที่มีภาวะ Metabolic acidosis ร่วมกับต้องได้รับ vasopressor นั้นมีประโยชน์จริงหรือไม่ ลองมาดูการศึกษานี้กันครับ

Sodium Bicarbonate for Critically Ill Adults with Metabolic Acidosis and Shock

Background

-ภาวะ metabolic acidosis เป็นภาวะที่พบบ่อยใน ICU และเป็นสัมพันธ์กับการเสียชีวิต

-การศึกษาก่อนหน้านี้พบว่าการให้ sodium bicarbonate ในผู้ป่วย metabolic acidosis ไม่ได้สัมพันธ์กับการรอดชีวิตแต่สัมพันธ์กับการใช้ renal replacement therapy ที่น้อยกว่า นอกจากนี้ การศึกษานำร่องพบว่าการให้ Sodium bicarbonate แบบควบคุมเวลา 5 ชั่วโมงสามารถแก้ค่า pH ได้อย่างรวดเร็ว

-จึงนำมาสู่การศึกษานี้ที่ทำแบบปกปิดข้อมูลทั้งสองฝ่าย (Double-blind) เพื่อพิสูจน์ว่าแนวทางดังกล่าวจะช่วยลดผลกระทบรุนแรงต่อไตภายใน 30 วัน (MAKE30) ในกลุ่มผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะเลือดเป็นกรด (pH < 7.30) ได้ดีกว่ายาหลอกหรือไม่

Methods

- รูปแบบงานวิจัย: pragmatic, adaptive, double-blind, Randomized clinical trial

- สถานที่เก็บข้อมูลวิจัย: ICU 55 แห่งจากทั้งหมด 7 ประเทศ

- Inclusion Criteria: 1. ผู้ใหญ่ที่มีอายุ >= 18 ปีที่ได้รับ continuous vasopressors
2.มีภาวะ Metabolic acidosis ที่เข้าเงื่อนไขต่อไปนี้ครบ 1) blood pH < 7.30 2) Base excess (BE) = 2 เท่า ของ baseline)

-Secondary Outcomes เช่น In-ICU death ที่ 30 วัน, In-hospital death ที่ 90 วัน, การใช้ RRT ภายใน 30 วัน และภายในช่วง 20-40 วันนับจากเริ่มเข้าการศึกษา, Persistent renal dysfunction ที่ 30 วัน

Results

-ผู้ป่วยเข้าร่วม trial ตั้งแต่เดือนเมษายน 2023 ถึงเดือนธันวาคม 2025 มีผู้ป่วยทั้งหมด 500 รายที่เข้าร่วมการศึกษาจาก 55 หน่วยผู้ป่วยหนัก (ICU) ใน 7 ประเทศ มีผู้ป่วยถอนความยินยอม 2 ราย

- แบ่งเป็นกลุ่ม NaHCO3 244 ราย และกลุ่ม Placebo 254 ราย

- Median ของอายุเท่ากับ 66 ปี เป็นผู้ป่วยหญิง 215 ราย (43.2%), Median APACHE II เท่ากับ 21 Median SOFA score เท่ากับ 7, Median pH ก่อนการศึกษา เท่ากับ 7.26 Median BE เท่ากับ -9.0

-Primary Outcome: กลุ่มได้รับ NaHCo3 และกลุ่มที่ได้รับ placebo พบ MAKE 30 ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยะสำคัญทางสถิติ คือ 98 คนจาก 244 คน (40.2%) และ 100 คนจาก 254 คน (39.4%) (95% CI, −7.1 to 9.4; P=0.78)

-Secondary Outcome: ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยะสำคัญทางสถิติของ In-ICU death ที่ 30 วัน, In-hospital death ที่ 90 วัน, การใช้ RRT ภายใน 30 วัน, Persistent renal dysfunction ที่ 30 วัน

- safety outcome: กลุ่มที่ได้ NaHCo3 มีภาวะ hypokalemia 4 ราย (1.6%) P=0.06 และกลุ่ม placebo ไม่พบภาวะดังกล่าว

Limitation

- การศึกษานี้ include คนไข้ metabolic acidosis ที่ median ต่ำสุด 7.26 - 7.31 ซึ่งจัดว่าไม่ severe นัก

- อาจจะมีการให้ NaHCo3 ภายหลังจาก protocol 5 ชม ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์

- แพทย์อาจคาดเดาได้ว่าผู้ป่วยอยุ่กลุ่มไหนจากการตรวจติดตาม ABG หลังให้ยา อาจจะกระทบต่อการ blinding ในผู้ป่วยบางราย

Discussion

- ผลต่างกับงานวิจัยก่อนหน้า BICAR-ICU ซึ่งเป็น open label ที่บอกว่าการให้ NaHCo3 สามารถลด RRT ได้

- ใน subgroup analysis ไม่พบประโยชน์ใดๆ ในการให้ NaHCo3 รวมถึงกลุ่ม severe metabolic acidosis (pH < 7.25)

Conclusion

-การให้ NaHCo3 เพื่อแก้ภาวะเลือดเป็นกรดในผู้ป่วย ICU ที่ได้รับยาเพิ่มความดันโลหิต ไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดผลกระทบรุนแรงต่อไต (MAKE30) และไม่ลดอัตราการเสียชีวิตหรือการต้องพึ่งพาการฟอกไต เมื่อเทียบกับยาหลอก

Take home message

-การศึกษา multicenter RCT ในผู้ป่วย 500 คน พบว่า ในผู้ป่วย ICU ที่มี pH

29/06/2026

คนไข้ sepsis with septic shock ที่ ER ของเรา ต้องให้ IV ไปอีกนานแค่ไหน BPถึงจะขึ้น? ให้ไปอีกเท่าไหร่ถึงจะพอ? แล้วขึ้น Levophed ตอนนี้ได้เลยมั้ยหมอ? แล้วจะขึ้นตอนไหนดี? วันนี้ เราจะได้มาหาคำตอบกัน จากงานวิจัยใหม่ จาก ARISE FLUIDS trial

Vasopressors or Fluids in Early Septic Shock

Background

- ทุกวันนี้ แนวทางการResucitation ผู้ป่วยseptic shockระยะแรก ยังคงเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันอยู่ ถึงเรื่องเวลาที่เหมาะสมในการเริ่ม vasopressor ระหว่างแนวทางเดิม ที่เน้นการให้สารน้ำ crystalloid ปริมาณมากก่อน ค่อยเริ่ม vasopressor กับแนวทางใหม่ ที่เน้นไปที่การให้ vasopressor เร็วกว่าเดิม โดยไม่ได้จำเป็นต้องให้สารน้ำเยอะๆ เพราะมีหลักฐานว่า การให้สารน้ำมากเกินไปอาจทำให้เกิดผลเสียกับผู้ป่วย ทั้งนี้ยังไม่มีหลักฐาน RCTขนาดใหญ่ ที่ยืนยันได้แน่ชัด ว่าแบบไหนดีกว่ากัน

- งานวิจัย ARISE FLUIDS trial นี้ จึงทำขึ้นเพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างการรักษาสองแนวทางนี้ ว่าส่งผลต่อผลลัพธ์ผู่ป่วย early septic shock ที่ 90 วันหรือไม่

Methods

- Multicenter, Randomized Controlled Trial, Open-label ใน 3 ประเทศ (Australia, New Zealand, Ireland)

- Inclusion criteria ผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่สงสัยว่ามี infection และมี SBP < 90 mmHg หรือ MAP < 65 mmHg หลังจากได้ fluid bolus อย่างน้อย 1000 ml แล้ว, มี lactate > 2 mmol/L และได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือด

- Exclusion ได้สารน้ำมากกว่า 2000 ml, อยู่ในER > 6 ชมแล้ว, มีอุปสรรคในการอยู่ใน trial เช่น มีข้อจำกัดในการรักษา, ต้องไปผ่าตัดด่วน หรือแพทย์แจ้งว่าไม่เหมาะสมกับที่จะเข้า trial

- สุ่มแบบ 1:1 เทียบระหว่า งrestric fluid และ early vasopressor (กลุ่ม vasopressor) หรือได้ fluid มากขึ้น (กลุ่ม fluids) Protocol จะทำอย่างน้อย 6 ชั่วโมง และต่อได้ถึง 24 ชั่วโมงหลังสุ่ม หลังจากนั้นดูแลต่อตามปกติ

- กลุ่ม vasopressor จะเริ่ม vasopressor เลยหลังสุ่มให้ vasopressor ชนิด/dose ตามดุลยพินิจของแพทย์ ทั้งนี้ให้ fluid ได้ครั้งละ 250 ml ถ้าจำเป็น เช่น มี refractory hypotension, persistent hypoperfusion, lactate > 4 mmol/l หรือสูงขึ้น persistent tachycaria หรือ oliguria

- ส่วนกลุ่ม Fluids ให้ fluid bolus up to 1000 ml ใน1ชมแรก โดยหลังจากนั้นให้ bolus ได้ครั้งละ 500 ml ถ้ามี hypotension/ hypoperfusion รวมถึงพยายามให้ได้ครบ 30 ml/kg ใน 3 ชม. สามารถให้ vasopressor ได้ในที่สุดถ้าแพทย์ตัดสินใจว่าจำเป็น

- ทั้งนี้หาก BP ต่ำมาก ๆ ทั้ง 2 กลุ่มสามารถให้ fluid และ vasopressor ร่วมกันได้

Outcome

-Primary Outcome : จำนวนวันที่ผู้ป่วยมีชีวิตและไม่ได้อยู่โรงพยาบาล ใน 90 วันหลัง randomization

-Secondary Outcomes รวมถึง อัตราตายที่ 28 และ 90 วัน, organ support

-Safety outcome เช่น complication ของ peripheral vasopressor, pulmonary edema, organ ischemia

Results

- มีผู้ป่วยเข้า trial ตั้งแต่วันที่ 26 ตค 2021- 3 พย 2025 โดยรวมมีจำนวน 1000 คนที่ได้ randomization แต่มีข้อมูลที่มาใช้วิเคราะห์แบบ Intention-to-treat population 963 คน เป็นกลุ่ม Vasopressor group = 481 คน และ Fluids group = 482 คน

- ผู้ป่วย โดยเฉลี่ยอายุ 68 ปี เพศชาย 60% น้ำหนักเฉลี่ย 78 kg ค่ากลาง SBP 85 lactate 3 mmol/l ได้ fluid ไปแล้วก่อน randomize 1500 ml

- ในช่วง 6 hr กลุ่ม fluids ได้รับสารน้ำมากกว่า ประมาณ 1 L ส่วนใน 24 hr ได้สารน้ำมากกว่าประมาณ 1.1 L

- Primary Outcome – จำนวนวันที่ผู้ป่วยมีชีวิตและไม่ได้อยู่โรงพยาบาล 76 วัน เท่ากันทั้งสองกลุ่ม (difference, 0.0 days; 95% CI, −2.7 to 2.7; P = 1.00)

- Secondary and Tertiary Outcome - อัตราการเสียชีวิต ที่ 90 วัน ไม่ต่างกัน (relative risk of death in the vasopressor group, 1.14; 95% CI, 0.85 to 1.54)

- Safety outcome ไม่แตกต่างกัน ยกเว้น pulmonary edema ที่กลุ่ม Vasopressor group = 0.6%, Fluids group = 5.0% (RR 0.12 95%CI 0.03 – 0.39, P < 0.001)

Limitation

- เป็น open label trial ซึ่งการวัดความแตกต่างของ pulmonary edema อาจเป็น reporting bias ได้

- จากผู้ป่วยที่ screen ได้ exclude ผู้ป่วยไปมาก เช่น คนที่มี heart failure หรือได้ fluid > 2000 ml ก่อน screening

- มีผู้ป่วยได้ intervention ไม่ครบ 24 hr เพราะออกจาก ICU ไปก่อน

- Primary outcome เป็น composite outcome

- อาจไม่สามารถแปลผลได้ในประเทศที่มี resource ต่ำ

Conclusion

ในผู้ป่วยที่มี early septic shock การให้ restricted fluid ร่วมกับ early vasopressor เมื่อเทียบกับ fluid มากกว่า ไม่ได้ลดจำนวนวันที่ผู้ป่วยมีชีวิตและอยู่นอกรพ.ภายใน 90 วันหลัง randomization

Take Home Message

-งานวิจัย multicenter open label RCT ในผู้ป่วย 1000 คน พบว่า ในผู้ป่วยที่มี early septic shock การให้ restricted fluid ร่วมกับ early vasopressor เมื่อเทียบกับ fluid มากกว่า ไม่ได้ลดจำนวนวันที่ผู้ป่วยมีชีวิตและอยู่นอกรพ.ภายใน 90 วันหลัง randomization

- จะให้สารน้ำเยอะเลย หรือเริ่มVasopressorเร็ว ในคนไข้ septic shock ให้พิจารณาเป็นรายๆไป อย่างน้อยใน paper นี้ก็ช่วยบอกว่า early vasopressor และsmall fluid bolus หลังผู้ป่วยได้สารน้ำไประยะนึง มีความปลอดภัย ซึ่งน่าจะเหมาะมากอย่างยิ่งกับกลุ่มที่เสี่ยง pulmonary edema เช่น Heart failure ESRD,CKD

Research Methodology Q&A

Q: primary outcome ใน paper นี้คือ จำนวนวันที่ผู้ป่วยมีชีวิตและไม่ได้อยู่โรงพยาบาล ใน 90 วันหลัง Randomization (days alive and out of the hospital from randomization to day 90) คืออะไร ทำไมต้องใช้ outcome นี้ ดีกว่าหรือแย่กว่าใช้ outcome เช่น mortality อย่างไร

A: outcome นี้ คือ Composite Outcome ที่นับจำนวนวันที่ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่และถูกจำหน่ายกลับบ้าน โดยไม่ถูกรับกลับเข้าโรงพยาบาลซ้ำ ภายในช่วงเวลา 90 วันนับจากเริ่มสุ่มแบ่งกลุ่ม

Outcome นี้ สะท้อนทั้ง การรอดชีวิต และคุณภาพชีวิต/ความเร็วในการฟื้นตัวของผู้ป่วย โดยมองว่าการที่ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตที่บ้านได้เร็วที่สุดคือผลลัพธ์ที่ดีที่สุดในการดูแลรักษา

ข้อดีที่เหนือกว่าการวัด outcome แบบเดี่ยว ๆ เช่น mortality คือ ช่วยเพิ่ม statistical power ในการวิเคราะห์ข้อมูล เพราะเป็น continuous scale ทำให้ตรวจพบความแตกต่างระหว่างกลุ่มทดลองได้ไวขึ้น

ทั้งนี้ ข้อจำกัดคือการแปลผลมีความซับซ้อนและอาจเกิด Bias ได้ง่าย เช่น ผู้ป่วยบางรายมีชีวิตอยู่นานแต่ต้องนอนโรงพยาบาล แต่กลับมีค่านี้เท่ากับ 0 เหมือนผู้ป่วยที่เสียชีวิตทันทีซึ่งในแง่คลินิกมีความรุนแรงต่างกันมาก รวมถึงขึ้นอยู่กับเกณฑ์การจำหน่ายผู้ป่วยของแต่ละโรงพยาบาลด้วย

Reference: Author:The ARISE FLUIDS Investigators, the ANZICS Clinical Trials Group, and the ACEM Clinical Trials Network. (2026). Vasopressors or Fluids in Early Septic Shock. The New England Journal of Medicine, published online June 11, 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2516225

R3 ญาดา/ อ. จุฑามาศ

Emergency Department, King Chulalongkorn Memorial Hospital

24/08/2026

17/08/2026

10/08/2026

27/07/2026

25/07/2026

21/07/2026

14/07/2026

13/07/2026

29/06/2026

ที่อยู่

เว็บไซต์

แจ้งเตือน

ติดต่อ โรงเรียนนี้

ทางลัด

แชร์

ประเภท

คำขอนำรายการออก