Red de Apoyo de enfermeros para enfermeros de PR

18/09/2026

🧫 Resistencia a los antibióticos nuevos en enterobacterias

Revisión narrativa de Clinical Microbiology and Infection (2026), con búsqueda hasta junio de 2025. Cubre diazabiciclooctanos, boronatos cíclicos, cefepima/enmetazobactam, cefiderocol y eravaciclina.

🔑 El dato más útil
En ceftazidima/avibactam, el mecanismo más frecuente es una mutación en la propia betalactamasa que se quería inhibir: D179Y en KPC-3 (KPC-31) y D179V en KPC-2 (KPC-57), ambas en el Ω-loop.
Lo relevante: esas mutaciones aumentan la afinidad por ceftazidima y bloquean la unión de avibactam, pero RESTAURAN la sensibilidad a meropenem (CIM 2-4 mg/L). El aislado que se hizo resistente a ceftazidima/avibactam puede volver a ser sensible al carbapenémico.
Pero no siempre: si la mutación afecta la posición 239 del loop 240, la resistencia a carbapenémicos se mantiene (KPC-46 y KPC-50, de KPC-3; KPC-66 y KPC-76, de KPC-2). La posición 241 (KPC-51) devuelve sensibilidad a imipenem, y el loop 270 en KPC-3 deja la CIM de meropenem bajo el punto de corte.
Otro mecanismo sin mutación: el aumento del número de copias de blaKPC satura al inhibidor.

💊 Diazabiciclooctanos: el punto ciego son las MBL
Ninguno se une a metalobetalactamasas, así que sus productores son resistentes a combinaciones como ceftazidima/avibactam, y su uso los selecciona. La salida es combinarlos con aztreonam, que las MBL no hidrolizan.
• Aztreonam/avibactam: lo más común son inserciones de cuatro aminoácidos (YRIK/YRIN/YRIP) en la posición 333 de PBP3 en E. coli.
• Relebactam no inhibe OXA-48 ni GES-5; su resistencia depende sobre todo de porinas, y las variantes de KPC rara vez bastan solas.
• Zidebactam se une a PBP2: las mutaciones de PBP2 (V522I en E. coli) dan resistencia, las inserciones en PBP3 no.

🧪 Boronatos cíclicos
• Meropenem/vaborbactam: penetra sobre todo por OmpK36, a diferencia del meropenem solo. Por eso su resistencia es esencialmente de porinas: frameshift en el aminoácido 29 de OmpK35, inserciones en las posiciones 134-135 de OmpK36. El eflujo solo no alcanza; sumado a porinas, sí.
• Cefepima/taniborbactam: activo frente a las cuatro clases, incluida la mayoría de MBL, salvo IMP y SIM-1. Hay variantes que le escapan: NDM-9, NDM-30 y VIM-83.
• Xeruborbactam: cubre también las IMP y tiene actividad antibacteriana intrínseca débil. Falla frente a IMP-10.

🔗 Cefepima/enmetazobactam
Tazobactam con un metilo extra en el anillo tiazólico, que le da más actividad frente a clase A. Su resistencia va sobre todo por carbapenemasas que hidrolizan cefepima. Matiz práctico: OXA-1 sola eleva la CIM sin llegar al punto de corte, pero la coproducción de CTX-M-15 más OXA-1 sí confiere resistencia.

⚗️ Cefiderocol
Entra por los sistemas de transporte de hierro, lo que le da ventaja frente a porinas alteradas y eflujo. Su resistencia va por otro lado: alteraciones del gen cirA (codones de parada prematuros, truncamientos) que hacen perder el transportador. Salvedad de los autores: la mayoría de esos aislados también producía NDM, así que probablemente sea efecto combinado.
Alerta clínica: se describió correresistencia con ceftazidima/avibactam en productores de variantes de KPC, tras exposición previa a ceftazidima/avibactam e incluso al propio cefiderocol.

🦠 Eravaciclina
Diseñada para esquivar la protección ribosomal (TetM, TetO) y el eflujo específico de tetraciclinas (TetA, TetB), y lo logra. Pero la sobreexpresión de OqxAB y MacAB junto al regulador RamA sí genera resistencia y heterorresistencia en K. pneumoniae.

📌 Conclusión: salvo casos puntuales donde una variante de betalactamasa basta por sí sola, la resistencia a estos fármacos exige que coexistan varios mecanismos.

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18/09/2026

| Nurse Practitioners y prescripción de medicamentos en Puerto Rico. 🩺💊 Conozca qué establece la normativa sobre la prescripción de medicamentos por Nurse Practitioners y la discusión alrededor de este tema.

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El lugar donde médicos, pacientes y profesionales de la salud pueden entrar

16/09/2026

Al colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico y al Dr. Carlos Díaz:

Como Nurse Practitioner y profesional de la salud, recibo este escrito con respeto, pero también con profunda preocupación por la manera en que se representa nuestra profesión.

Estoy completamente de acuerdo con una premisa: la seguridad del paciente debe estar por encima de intereses económicos, gremiales o políticos. Precisamente por eso, cualquier discusión sobre alcance de práctica debe sostenerse en legislación vigente, estándares profesionales y evidencia científica, no en analogías que reduzcan la preparación de otra disciplina.

Un Nurse Practitioner no es un profesional que pretende “ser médico”, ni alguien que simplemente ha adquirido unas cuantas destrezas médicas. Es un Registered Nurse que posteriormente completa educación graduada avanzada, preparación clínica específica y requisitos de licencia y certificación correspondientes a su población de práctica. Los estándares nacionales incluyen formación avanzada en fisiopatología, farmacología y evaluación de salud, además de experiencias clínicas supervisadas y evaluación de competencias.

Más importante aún, esto no es un concepto importado que carezca de reconocimiento jurídico en Puerto Rico. La Ley 254-2015 reconoce expresamente al Nurse Practitioner dentro de la categoría de enfermería de práctica avanzada y exige preparación graduada —maestría, doctorado o preparación posgraduada aplicable—, cursos avanzados de fisiopatología, examen físico y farmacología, además de los requisitos de reválida o certificación reconocidos por la Junta Examinadora de Enfermería. La propia ley contempla el diagnóstico clínico dentro de la práctica de enfermería según el nivel de preparación y el marco legal correspondiente.

Por eso, afirmar de manera general que “diagnosticar informadamente es una función indelegable” del médico omite una parte importante del marco profesional y jurídico existente. El debate legítimo puede ser cuáles deben ser los límites de la práctica, qué mecanismos de colaboración deben existir y cómo garantizar competencias y seguridad; pero es distinto sostener que el diagnóstico clínico es, por definición, ajeno a la preparación del NP. La legislación vigente de Puerto Rico ya reconoce competencias clínicas avanzadas, aunque establece condiciones y acuerdos colaborativos para determinadas funciones.

También debemos ser cuidadosos al utilizar el número de horas de formación como argumento aislado. La formación médica y la formación de un NP son diferentes y no deben presentarse como equivalentes. Un médico completa un proceso educativo y de residencia considerablemente más extenso. Reconocer esa realidad no disminuye al NP. Pero tampoco es científicamente correcto concluir, únicamente a partir de la diferencia de horas, que el cuidado proporcionado por NPs es necesariamente inseguro o de menor calidad. Esa es una pregunta de resultados clínicos y debe contestarse estudiando resultados clínicos.

Y ahí la evidencia merece formar parte de la conversación. Revisiones sistemáticas de atención primaria han encontrado resultados de calidad y seguridad comparables entre modelos de cuidado proporcionados por NPs y médicos para múltiples desenlaces estudiados. Una revisión de 2024 de revisiones sistemáticas concluyó que, en los escenarios de atención primaria estudiados, el cuidado liderado por enfermería fue probablemente tan seguro como el dirigido por médicos en mortalidad y hospitalizaciones, aunque los autores también señalaron limitaciones de la evidencia y diferencias en la preparación de los profesionales estudiados. Eso tampoco significa que un NP sustituya a un médico en todo escenario, especialidad o nivel de complejidad. Significa que las afirmaciones sobre seguridad deben hacerse con evidencia y dentro del contexto clínico específico.

Como NP, conozco perfectamente los límites de mi preparación y de mi scope of practice. Saber cuándo manejar, cuándo consultar, cuándo colaborar y cuándo referir no representa una debilidad profesional; representa juicio clínico. Esa obligación aplica, de distintas maneras, a todos los profesionales de la salud.

Por eso me preocupa particularmente utilizar expresiones como “zapatero a su zapato” o hablar de “suplantación” para describir la práctica avanzada. Ese lenguaje puede alimentar una falsa dicotomía entre medicina y enfermería cuando el paciente necesita exactamente lo contrario: equipos competentes que reconozcan las capacidades y los límites de cada integrante.

Los médicos no son nuestros adversarios y los NPs no aspiramos a borrar la medicina. Somos profesiones diferentes, con trayectorias educativas diferentes y ámbitos de competencia que en determinados servicios se intersectan. Esa intersección requiere regulación clara, estándares rigurosos, evidencia, comunicación y responsabilidad profesional.

Podemos debatir responsablemente el P. del S. 757, incluyendo sus límites, salvaguardas, requisitos de colaboración y consecuencias para la seguridad y el acceso. De hecho, el propio proceso legislativo ha incluido posiciones tanto favorables como críticas y recomendaciones del Departamento de Salud sobre cómo armonizar la legislación y mantener acuerdos colaborativos. Lo que no contribuye a ese análisis es reducir una profesión completa a la idea de que alguien está intentando ejercer una profesión para la cual no estudió.

La excelencia de la medicina no necesita construirse disminuyendo a la enfermería, y el crecimiento de la práctica avanzada tampoco requiere disminuir al médico.

Al final, nuestro punto de encuentro debe seguir siendo el mismo: competencia demostrada, práctica basada en evidencia, respeto interdisciplinario y, sobre todo, seguridad y bienestar del paciente.

03/08/2026

Hoy despedimos con profundo pesar a una mujer extraordinaria: Benita Solís BSN.

Hay personas que ejercen la enfermería como una profesión, y hay quienes la convierten en una misión de vida. Benita fue una de esas almas excepcionales. Una guerrera incansable que enfrentó cada reto con valentía, sirvió con humildad y cuidó a sus pacientes con una entrega que dejó una huella imborrable.

Su legado no se mide únicamente por los años de servicio, sino por las vidas que tocó, las manos que sostuvo, las palabras de consuelo que ofreció y la esperanza que sembró en quienes tuvieron el privilegio de conocerla.

Hoy la enfermería pierde a una gran profesional, pero el cielo recibe a una de sus mejores servidoras. Su ejemplo continuará inspirándonos a ejercer nuestra vocación con humanidad, compasión y excelencia, recordándonos que el verdadero cuidado nace del corazón.

Gracias, Benita, por enseñarnos que la fortaleza puede ir de la mano con la ternura, y que el mayor legado de un enfermero siempre será el amor con el que sirve a los demás.

Descansa en paz, querida guerrera. Tu luz permanecerá viva en cada vida que transformaste y en cada profesional que, inspirado por tu ejemplo, continuará tu misión de servir.

Que brille para ti la luz perpetua. Siempre vivirás en nuestros corazones. 🤍🕊️

25/04/2026

Muchas felicidades en tu último año 💪🏽

23/04/2026

15/04/2026

🧠 Drenaje Cerebral: El sistema de "alcantarillado" que ignoramos 🚛

Entender la dinámica de fluidos cerebrales en la UCI es la diferencia entre manejar un edema "a ciegas" o con una base fisiopatológica sólida. Este review fundamental nos explica que el cerebro no es solo una esponja estática, sino un sistema dinámico de lavado y filtrado constante que no podemos ignorar en el paciente crítico.

🌊 La Regla de Oro: El agua sigue a la sal
A diferencia de los capilares del resto del cuerpo, la Barrera Hematoencefálica (BHE) no filtra líquido por simple presión; aquí, el movimiento de agua es un proceso de secreción activa dictado por el transporte de solutos. El Na⁺-K⁺-ATPasa es el motor metabólico que genera los gradientes osmóticos necesarios para que el agua "siga a la sal" hacia el parénquima.
Sin un transporte activo de NaCl, no existe una reabsorción significativa de líquido intersticial; por ello, una BHE intacta no puede simplemente "succionar" el edema vasogénico sin ayuda metabólica. La tasa de producción de LCR es de aproximadamente 0.35 ml/min, un goteo lento pero constante que debe ser drenado para evitar el aumento de la PIC.

🚛 El Sistema Glinfático: ¿Circulación real o solo difusión?
La propuesta "glinfática" sugiere que el LCR entra por los espacios periarteriales, barre el intersticio y sale por las rutas perivenosas. Aunque es una idea revolucionaria, la evidencia debate si es una convección dirigida o una difusión acelerada por el latido cardíaco. Los canales de Aquaporina-4 (AQP4) en los pies de los astrocitos son los "porteros" críticos que facilitan este flujo de agua entre el espacio perivascular y el tejido.
El pulso arterial actúa como una bomba mecánica que mezcla los fluidos y acelera la eliminación de proteínas tóxicas, como el amiloide-β. Se estima que la filtración neta en capilares periféricos es solo del 0.1% del flujo sanguíneo, pero en el cerebro, este intercambio está mucho más restringido y controlado por la BHE para proteger el microambiente neuronal.

😴 El Sueño: La "manguera" que limpia el intersticio
Uno de los hallazgos más impactantes es que nuestro estado de conciencia dicta el espacio disponible para la limpieza cerebral. En modelos experimentales, el espacio intersticial aumenta hasta un 60% durante el sueño o la anestesia, pasando de un 14% a un 23% del volumen total del tejido.
Este aumento del volumen reduce drásticamente la resistencia al flujo, permitiendo que los desechos metabólicos se eliminen hasta dos veces más rápido que cuando estamos despiertos. Esto explica la conexión directa entre la deprivación de sueño en la UCI y el delirio: si el paciente no duerme, su cerebro no tiene la oportunidad física de "lavarse" de las neurotoxinas acumuladas durante el estrés de la enfermedad.

💡 APLICABILIDAD EN LA GUARDIA
• Protege el sueño del neurocrítico: No es un lujo, es una intervención fisiológica. El sueño es el momento de máxima depuración; fragmentarlo es sabotear la capacidad del cerebro para eliminar detritos metabólicos. 😴
• Optimiza la presión de pulso: Mantener una hemodinamia pulsátil adecuada favorece la "bomba" periarterial que asiste el movimiento de fluidos y la limpieza del parénquima. 💓
• Cuidado con la sedación profunda: Algunos anestésicos, especialmente los barbitúricos, pueden reducir drásticamente la tasa de eliminación de solutos (aumentando la vida media de eliminación de 4h a 25h), perpetuando estados de encefalopatía. 💊
• Posicionamiento y retorno venoso: Asegurar un drenaje venoso sin obstrucciones (cuello neutro) es vital para que el sistema de "salida" de desechos no encuentre resistencias que eleven la PIC de forma retrógrada. 📐

🧠 MENSAJE FINAL
El cerebro tiene su propio sistema de alcantarillado que depende del equilibrio iónico, el pulso de las arterias y, sobre todo, del descanso profundo. Nuestra misión no es solo evitar el daño primario, sino garantizar que el "camión de la basura" cerebral pueda pasar cada noche a recoger los desechos metabólicos acumulados. 🚛✨

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