CFP

Hoy celebramos la vida de una persona que ha demostrado que la verdadera vocación se refleja en cada acción y en cada aprendizaje.

¡Feliz cumpleaños, Cleare Martínez! 🎉

Que este nuevo año de vida te regale salud, fortaleza y muchas oportunidades para seguir creciendo personal y profesionalmente. Gracias por formar parte de esta gran familia y por recordar que el conocimiento, la dedicación y el compromiso siempre dejan huella.

Que nunca dejes de perseguir tus sueños. ¡Muchas felicidades! 💙🚑

Colegio de Formación Paramédica
Formamos criterio clínico para servir con excelencia.
Los sueños sí se cumplen.

SERIE 2 | FLUIDOTERAPIA BASADA EN FISIOLOGÍA

📖 CAPÍTULO 10 DE 15

¿Cómo desresucitar con seguridad?

Retirar líquidos no significa retirar la perfusión.

💭 Una idea antes de comenzar…

En el capítulo anterior comprendimos que la desresucitación comienza cuando la hipoperfusión se ha resuelto, pero el exceso de líquido acumulado continúa afectando al paciente.

Ahora surge la pregunta más importante:

¿Cómo retiramos ese volumen sin provocar una nueva lesión?

Desresucitar no significa perseguir un balance negativo a cualquier costo.

Tampoco significa administrar un diurético y esperar que “salgan los litros”.

La desresucitación segura requiere tres acciones simultáneas:

1. Detener las entradas innecesarias.
2. Favorecer la eliminación del exceso acumulado.
3. Comprobar que la perfusión siga siendo adecuada.

La meta no es dejar al paciente “seco”.

La meta es reducir la congestión sin devolverlo a la hipoperfusión.

🚑 CASO CLÍNICO CFP

Paciente masculino en la Unidad de Cuidados Intensivos, sexto día de hospitalización.

Presenta:

* PAM: 79 mmHg.
* FC: 88 lpm.
* Lactato: 1.1 mmol/L.
* Vasopresores suspendidos.
* Diuresis: 0.7 mL/kg/h.
* Balance acumulado: +8.2 litros.
* Ganancia de peso: +6 kg.
* Edema periférico.
* Líneas B bilaterales.
* VExUS compatible con congestión venosa.
* Creatinina estable.

Durante el pase de visita se propone iniciar una estrategia de desresucitación.

Sin embargo, el paciente todavía recibe:

* Solución de mantenimiento.
* Diluyentes farmacológicos.
* Lavados de líneas.
* Nutrición enteral.
* Antibióticos intravenosos.

❓Pregunta

¿Debemos comenzar únicamente con un diurético?

¿O primero debemos revisar todo lo que continúa entrando al paciente?

❤️ FISIOLOGÍA APLICADA

El balance hídrico depende de dos componentes:

Entradas − Salidas = Balance final

Por ello, no tiene sentido intentar retirar 2 litros mientras el paciente continúa recibiendo cantidades similares mediante soluciones de mantenimiento, diluyentes, medicamentos, lavados y nutrición.

La primera intervención de la desresucitación no siempre es farmacológica.

Muchas veces comienza con una pregunta:

¿Qué líquidos puede dejar de recibir este paciente desde hoy?

Una vez reducidas las entradas innecesarias, puede favorecerse la eliminación del volumen acumulado, habitualmente mediante diuréticos cuando la función renal permite una respuesta adecuada.

La guía ESICM 2025 sugiere aplicar una estrategia protocolizada de eliminación de líquidos con diuréticos después de la fase aguda de reanimación; esta recomendación es condicional y se sustenta en evidencia de certeza moderada.

🔄 LOS TRES PASOS DE UNA DESRESUCITACIÓN SEGURA

1. DETENER LAS ENTRADAS INNECESARIAS

Revisar diariamente:

* ¿Continúa necesitando solución de mantenimiento?
* ¿Pueden concentrarse algunos medicamentos?
* ¿Los diluyentes están contabilizados?
* ¿Los lavados de líneas son indispensables?
* ¿Existe duplicidad entre líquidos intravenosos y nutrición?
* ¿Puede cambiarse algún medicamento a otra vía?

La desresucitación comienza evitando que continúe creciendo el problema.

2. FAVORECER LA ELIMINACIÓN DEL EXCESO

Cuando existe congestión, estabilidad hemodinámica y función renal capaz de responder, los diuréticos de asa suelen ser la primera estrategia farmacológica.

El objetivo no es producir una diuresis descontrolada.

Se busca alcanzar un balance negativo gradual y clínicamente tolerable, vigilando la respuesta del paciente.

La ESICM recomienda no utilizar de manera rutinaria ultrafiltración o eliminación extracorpórea únicamente para retirar líquidos cuando no existe otra indicación para terapia de reemplazo renal.

3. REEVALUAR PERFUSIÓN Y CONGESTIÓN

Durante la desresucitación deben vigilarse dos direcciones:

¿Está disminuyendo la congestión?

* Menor edema.
* Mejor oxigenación.
* Reducción de líneas B.
* Descenso del peso.
* Mejoría de la congestión venosa.
* Balance progresivamente negativo.

¿Se está conservando la perfusión?

* Presión arterial adecuada.
* Estado mental conservado.
* Relleno capilar normal.
* Lactato estable.
* Diuresis interpretable.
* Sin incremento relevante de vasopresores.
* Sin deterioro hemodinámico.

La mejor desresucitación no es la que consigue el balance más negativo.

Es la que disminuye la congestión sin comprometer la perfusión.

🎯 ¿CUÁL DEBE SER LA META?

No existe una meta universal de balance negativo aplicable a todos los pacientes.

La velocidad y magnitud de la eliminación deben individualizarse según:

* Gravedad de la congestión.
* Función cardíaca.
* Función renal.
* Presión arterial.
* Uso de vasopresores.
* Oxigenación.
* Respuesta a los diuréticos.
* Evolución del peso y del balance.

La guía ESICM sobre retirada de líquidos señala que la evidencia disponible apoya la desescalada después de la fase aguda, pero también reconoce que todavía existen datos limitados para definir la estrategia óptima en grupos específicos.

💊 DIURÉTICOS: UNA HERRAMIENTA, NO EL OBJETIVO

Administrar un diurético no garantiza que la desresucitación sea adecuada.

Debemos evaluar:

* Respuesta urinaria.
* Balance obtenido.
* Sodio.
* Potasio.
* Magnesio.
* Función renal.
* Presión arterial.
* Estado ácido-base.
* Persistencia de la congestión.

Una diuresis abundante puede disminuir el edema, pero también puede provocar:

* Hipovolemia intravascular.
* Hipotensión.
* Alteraciones electrolíticas.
* Alcalosis metabólica.
* Deterioro de la función renal.
* Nueva hipoperfusión.

Por eso, el tratamiento debe ajustarse a la respuesta, no repetirse por rutina.

🩺 ¿CUÁNDO CONSIDERAR ELIMINACIÓN EXTRACORPÓREA?

La ultrafiltración o la terapia de reemplazo renal pueden ser necesarias cuando existe una indicación renal o metabólica adicional, por ejemplo:

* Sobrecarga refractaria.
* Oliguria o anuria persistente.
* Alteraciones electrolíticas graves.
* Acidosis metabólica refractaria.
* Complicaciones urémicas.
* Incapacidad para lograr el control de volumen con tratamiento convencional.

No deben utilizarse de rutina únicamente porque el paciente tenga un balance positivo. La recomendación ESICM es condicional contra su uso rutinario cuando no existe otra indicación para terapia de reemplazo renal.

🌍 EVIDENCIA INTERNACIONAL

La guía de práctica clínica ESICM 2025 sobre eliminación de líquidos analizó 13 ensayos clínicos aleatorizados y emitió tres recomendaciones condicionales:

* Favorecer la desescalada de líquidos después de la fase aguda.
* Utilizar estrategias protocolizadas con diuréticos frente al manejo habitual.
* Evitar la ultrafiltración rutinaria cuando no exista otra indicación para terapia de reemplazo renal.

La guía también encontró que estas estrategias no demostraron una diferencia clara en mortalidad, aunque se asociaron con más días libres de ventilación mecánica y de estancia en UCI; la individualización sigue siendo indispensable.

🇲🇽 APLICABILIDAD EN MÉXICO

La desresucitación no requiere necesariamente tecnología avanzada para comenzar.

Puede iniciarse con medidas accesibles:

* Suspender líquidos sin indicación vigente.
* Contabilizar todas las entradas.
* Registrar el balance real.
* Pesar diariamente al paciente.
* Vigilar la diuresis.
* Evaluar perfusión y congestión.
* Controlar electrolitos y función renal.
* Utilizar ecografía clínica cuando esté disponible.

El principio más importante es romper la inercia terapéutica:

No mantener líquidos únicamente porque nadie ha suspendido la indicación.

🚑 APLICABILIDAD PREHOSPITALARIA

La desresucitación activa no corresponde habitualmente al entorno prehospitalario.

Sin embargo, el personal prehospitalario debe reconocer a los pacientes con riesgo de congestión:

* Insuficiencia cardíaca.
* Enfermedad renal.
* Traslados interhospitalarios.
* Administración previa de grandes volúmenes.
* Edema pulmonar.
* Ventilación mecánica prolongada.

Durante el traslado, el objetivo es evitar nuevas cargas de volumen sin indicación y comunicar claramente:

* Balance acumulado conocido.
* Diuresis.
* Líquidos administrados.
* Datos de congestión.
* Cambios hemodinámicos.

🏥 APLICABILIDAD HOSPITALARIA

Antes de iniciar la desresucitación:

✅ Confirmar que la fase aguda de reanimación terminó.

✅ Verificar que no exista hipoperfusión activa.

✅ Identificar datos objetivos de congestión.

✅ Revisar todas las fuentes de líquidos.

✅ Valorar función renal y respuesta esperada a diuréticos.

✅ Establecer objetivos de seguridad.

Durante el proceso:

✅ Medir entradas y salidas.

✅ Vigilar peso corporal.

✅ Controlar electrolitos y creatinina.

✅ Reevaluar presión arterial y perfusión.

✅ Monitorizar oxigenación y congestión.

✅ Reducir o detener la estrategia si aparecen datos de intolerancia.

🛑 ¿CUÁNDO DETENER O DISMINUIR LA DESRESUCITACIÓN?

Debemos reconsiderar la intensidad de la eliminación si aparece:

* Hipotensión nueva.
* Incremento significativo de vasopresores.
* Deterioro del estado mental.
* Relleno capilar prolongado.
* Elevación progresiva del lactato.
* Alteraciones electrolíticas relevantes.
* Deterioro renal acompañado de datos de hipoperfusión.
* Desaparición de la congestión.
* Peso y balance cercanos al objetivo individual.

El modelo ROSE advierte que una eliminación excesiva puede llevar nuevamente al paciente hacia la hipoperfusión; por ello, también debemos saber cuándo detener la desresucitación.

❌ EL ERROR CLÁSICO

Pensar que desresucitar consiste únicamente en:

“Administrar furosemida hasta alcanzar un balance negativo.”

La verdadera estrategia incluye:

* Reducir entradas.
* Favorecer salidas.
* Vigilar congestión.
* Proteger la perfusión.
* Reconocer cuándo detenerse.

🧠 PIENSA COMO UN INTENSIVISTA

No preguntes solamente:

¿Cuánta o***a produjo?

Pregunta también:

¿Disminuyó la congestión sin comprometer la perfusión?

📖 LA EVIDENCIA HA EVOLUCIONADO

Antes…

La retirada de líquidos dependía principalmente del criterio individual y de la presencia de edema evidente.

Hoy…

La estrategia moderna favorece una desescalada protocolizada, individualizada y guiada por la respuesta clínica, utilizando diuréticos como primera herramienta cuando existe función renal suficiente y evitando la ultrafiltración rutinaria sin otra indicación renal.

💡 ¿SABÍAS QUE?

El balance hídrico negativo no es por sí mismo un resultado clínico exitoso.

Puede considerarse favorable únicamente cuando se acompaña de:

* Menor congestión.
* Mejoría respiratoria.
* Perfusión conservada.
* Estabilidad hemodinámica.
* Ausencia de complicaciones metabólicas o electrolíticas.

🎯 OBJETIVO FISIOLÓGICO DEL CAPÍTULO

Comprender que la desresucitación segura requiere reducir las entradas innecesarias, favorecer la eliminación del exceso y vigilar simultáneamente la congestión y la perfusión.

🛡️ MENSAJE CLAVE CFP

Desresucitar no es sacar líquidos a cualquier costo.

Es recuperar el equilibrio sin devolver al paciente a la hipoperfusión.

🩺 RETO CLÍNICO CFP

Paciente con:

* Balance acumulado de +7 litros.
* Edema periférico.
* Líneas B bilaterales.
* Lactato normal.
* PAM adecuada.
* Función renal conservada.

Continúa recibiendo 1,500 mL diarios entre mantenimiento, diluyentes y lavados.

¿Cuál es la estrategia inicial más razonable?

A) Administrar un diurético sin modificar las entradas.

B) Revisar y reducir las fuentes innecesarias de líquidos, iniciar una estrategia protocolizada de eliminación si está indicada y monitorizar perfusión, congestión, función renal y electrolitos.

👉 Responde únicamente A o B.

La explicación aparecerá en el Capítulo 11

SERIE 2 | FLUIDOTERAPIA BASADA EN FISIOLOGÍA

📖 Capítulo 9 de 15

Desresucitación

Cuando el mejor tratamiento ya no es administrar líquidos… sino retirarlos.

💭 Una idea antes de comenzar…

Durante los primeros capítulos aprendimos que los líquidos pueden salvar una vida cuando existe hipoperfusión.

Después descubrimos que administrar volumen de forma innecesaria favorece la congestión y el daño orgánico.

Ahora llegamos a una de las decisiones más difíciles en cuidados críticos.

¿Cuándo debemos comenzar a retirar el exceso de líquidos?

Muchos profesionales sienten incertidumbre ante esta decisión.

Existe el temor de provocar hipotensión o disminuir la perfusión.

Sin embargo, mantener una sobrecarga hídrica también tiene consecuencias importantes.

La medicina crítica moderna nos recuerda que la fluidoterapia no termina cuando deja de administrarse una bolsa.

También incluye saber cuándo iniciar la eliminación del volumen acumulado.

🚑 CASO CLÍNICO CFP

Cinco días después del ingreso:

* PAM: 80 mmHg.
* Lactato: 1.2 mmol/L.
* Vasopresores suspendidos.
* Diuresis: 1.1 mL/kg/h.
* Balance positivo acumulado: +7 litros.
* Ganancia de peso: +5 kg.
* Edema generalizado.
* Ecografía pulmonar con múltiples líneas B.
* VExUS compatible con congestión venosa significativa.

Durante el pase de visita surge la pregunta:

”¿Seguimos igual… o ya es momento de retirar líquidos?”

❤️ FISIOLOGÍA APLICADA

La desresucitación consiste en reducir el exceso de líquido acumulado una vez que la perfusión se ha restablecido y el paciente presenta datos de congestión.

Su objetivo no es “secar” al paciente.

Su objetivo es recuperar un equilibrio hídrico que permita mejorar la función de los órganos.

Al disminuir la congestión podemos observar:

🫁 Mejor intercambio gaseoso.

❤️ Menor presión de llenado cardíaco.

🩺 Disminución de la congestión venosa sistémica.

🧠 Mejor perfusión efectiva de órganos.

🩸 Balance hídrico progresivamente negativo.

La desresucitación debe ser gradual, vigilada y guiada por la respuesta clínica.

🌍 EVIDENCIA INTERNACIONAL

Las estrategias modernas de Fluid Stewardship recomiendan valorar diariamente si el paciente ya es candidato a una fase de evacuación del modelo ROSE.

No existe un número universal de litros para iniciar la desresucitación.

La decisión depende de integrar:

* Estado hemodinámico.
* Perfusión.
* Congestión.
* Función renal.
* Balance acumulado.
* Evolución clínica.

🇲🇽 APLICABILIDAD EN MÉXICO

En muchos hospitales el balance positivo permanece varios días porque nadie cuestiona la necesidad de continuar administrando líquidos.

Una revisión diaria del estado de volumen puede reducir esta inercia terapéutica.

🚑 APLICABILIDAD PREHOSPITALARIA

La desresucitación prácticamente no tiene indicación en el ámbito prehospitalario.

Sin embargo, comprender este concepto ayuda al personal de emergencias a interpretar la evolución del paciente y a comunicar adecuadamente la información al equipo receptor.

🏥 APLICABILIDAD HOSPITALARIA

Antes de iniciar una estrategia de desresucitación verifica:

✅ Hipoperfusión resuelta.

✅ Estabilidad hemodinámica.

✅ Datos de congestión.

✅ Función renal.

✅ Balance hídrico.

✅ Tendencia clínica.

Posteriormente selecciona la estrategia más apropiada para cada paciente.

❌ EL ERROR CLÁSICO

Mantener líquidos “por si acaso”, aun cuando la perfusión ya se ha recuperado y existen signos claros de congestión.

🧠 PIENSA COMO UN INTENSIVISTA

Cada litro administrado debe responder dos preguntas:

¿Cuándo lo necesitó el paciente?

¿Cuándo dejará de necesitarlo?

📖 LA EVIDENCIA HA EVOLUCIONADO

Antes…

La atención se enfocaba casi exclusivamente en administrar líquidos.

Hoy…

La calidad de la fluidoterapia también depende de saber cuándo detenerla y cuándo iniciar la eliminación del exceso acumulado.

💡 ¿SABÍAS QUE?

La mejoría del intercambio gaseoso, la reducción de la congestión venosa y un balance hídrico progresivamente negativo suelen indicar que la estrategia de desresucitación está siendo efectiva, siempre que la perfusión permanezca adecuada.

🎯 OBJETIVO FISIOLÓGICO DEL CAPÍTULO

Comprender que la desresucitación forma parte del tratamiento de la sobrecarga hídrica y debe iniciarse cuando el paciente ya no requiere expansión de volumen y presenta evidencia de congestión.

🛡️ MENSAJE CLAVE CFP

Administrar líquidos salva vidas.

Retirar el exceso de líquidos, en el momento adecuado, también.

🩺 RETO CLÍNICO CFP

Un paciente presenta:

* PAM: 78 mmHg.
* Lactato normal.
* Sin vasopresores.
* Balance positivo: +8 litros.
* Líneas B difusas.
* Edema periférico.
* VExUS compatible con congestión.

¿Cuál es el siguiente paso más razonable?

A) Continuar líquidos de mantenimiento sin cambios.

B) Valorar el inicio de una estrategia de desresucitación con monitorización estrecha y de acuerdo con la condición clínica.

👉 Responde únicamente A o B.

La explicación aparecerá en el Capítulo 10.

🎉 ¡Feliz cumpleaños, Vanessa Rosales! 🎉

Hoy queremos celebrar mucho más que un año más de vida. Celebramos a una persona que ha hecho de la vocación de servir una forma de dejar huella en los demás.

Vanessa, que este nuevo ciclo llegue acompañado de salud, fortaleza, nuevos aprendizajes y grandes satisfacciones. Que nunca pierdas esa pasión con la que enfrentas cada reto y ese compromiso que inspira a quienes tienen el privilegio de trabajar a tu lado.

En nombre de toda la familia del Colegio de Formación Paramédica, te deseamos un cumpleaños lleno de momentos inolvidables, rodeada de las personas que más quieres y con la certeza de que los mejores capítulos de tu historia aún están por escribirse.

¡Felicidades! Que sigas creciendo, soñando y demostrando que el servicio con vocación transforma vidas.

Con cariño y respeto,
Colegio de Formación Paramédica
Formamos criterio clínico para servir con excelencia.
Los sueños sí se cumplen.

En el Colegio de Formación Paramédica creemos que la educación de calidad se construye gracias a profesionales que comparten su conocimiento con vocación y compromiso.

Hoy queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a Oscar Jerez, desde Ecuador 🇪🇨, por su valiosa participación con nuestros alumnos en el tema de Farmacología Clínica. Su experiencia y disposición para enseñar enriquecen la formación de quienes un día estarán al servicio de la vida.

Gracias por sumar tu talento a este proyecto académico. ¡Las fronteras desaparecen cuando el conocimiento se comparte!

🇪🇨🤝🇲🇽
Formamos criterio clínico para servir con excelencia.
CFP – Los sueños sí se cumplen.

SERIE 2 | FLUIDOTERAPIA BASADA EN FISIOLOGÍA

📖 Capítulo 8 de 15

La sobrecarga hídrica no siempre es evidente

Aprende a reconocer cuándo el exceso de líquidos comienza a lesionar al paciente.

💭 Una idea antes de comenzar…

En el capítulo anterior conocimos el modelo ROSE y entendimos que llega un momento en el que la prioridad deja de ser administrar líquidos y comienza a ser evitar sus complicaciones.

Pero surge una pregunta fundamental.

¿Cómo sabemos que un paciente ya está sobrecargado?

Muchos profesionales esperan encontrar edema generalizado para sospecharlo.

Sin embargo, cuando el edema es evidente, la lesión fisiológica comenzó muchas horas —o incluso días— antes.

La congestión es un proceso progresivo.

Y aprender a reconocerla de forma temprana puede cambiar el pronóstico del paciente.

🚑 CASO CLÍNICO CFP

Nuestro paciente continúa en terapia intensiva.

* PAM: 82 mmHg.
* Lactato normal.
* Vasopresores suspendidos.

Durante la exploración física se observa:

* Ganancia de peso de 4.5 kg desde el ingreso.
* Balance acumulado +6.3 litros.
* Edema en miembros inferiores.
* Crepitantes bibasales.
* Presión venosa yugular aumentada.
* Disminución de la relación PaO₂/FiO₂.

No presenta hipotensión.

No presenta choque.

Sin embargo…

Cada día necesita mayor soporte ventilatorio.

❓Pregunta

¿El problema sigue siendo la perfusión…

o ahora es la congestión?

❤️ FISIOLOGÍA APLICADA

El exceso de líquidos aumenta la presión hidrostática capilar.

Cuando esta supera la capacidad del sistema linfático para drenar el líquido intersticial, comienza la acumulación progresiva de agua en los tejidos.

Las consecuencias dependen del órgano afectado:

🫁 Pulmón

* Edema pulmonar.
* Disminución del intercambio gaseoso.
* Mayor tiempo de ventilación mecánica.

❤️ Corazón

* Incremento de las presiones de llenado.
* Mayor congestión venosa.

🧠 Sistema nervioso

* En pacientes susceptibles, incremento del edema cerebral.

🩺 Riñón

* Congestión venosa renal.
* Disminución de la perfusión efectiva.
* Mayor riesgo de lesión renal aguda.

🌍 Tejidos periféricos

* Edema.
* Alteración de la cicatrización.
* Mayor riesgo de lesiones por presión.

La sobrecarga hídrica no es únicamente “agua de más”.

Es una alteración fisiológica que compromete múltiples órganos.

🌍 EVIDENCIA INTERNACIONAL

La evidencia actual demuestra que el balance hídrico positivo persistente se asocia con:

* Mayor mortalidad.
* Mayor duración de ventilación mecánica.
* Mayor estancia en UCI.
* Mayor incidencia de lesión renal aguda.
* Incremento de complicaciones relacionadas con la congestión.

Por ello, la evaluación diaria del estado de volumen forma parte esencial del Fluid Stewardship.

🇲🇽 APLICABILIDAD EN MÉXICO

En muchos hospitales el balance hídrico se registra diariamente, pero pocas veces se interpreta de forma integrada con la exploración física y la evolución clínica.

La toma de decisiones mejora cuando combinamos:

* Balance acumulado.
* Peso corporal.
* Exploración física.
* Oxigenación.
* Diuresis.
* Estudios de imagen cuando están disponibles.

🚑 APLICABILIDAD PREHOSPITALARIA

La congestión severa suele observarse durante la evolución hospitalaria.

Sin embargo, reconocer antecedentes de insuficiencia cardiaca, enfermedad renal o administración repetida de líquidos ayuda a anticipar qué pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar sobrecarga.

🏥 APLICABILIDAD HOSPITALARIA

La evaluación diaria debe incluir:

✅ Balance hídrico acumulado.

✅ Cambios en el peso corporal.

✅ Edema periférico.

✅ Presión venosa yugular.

✅ Crepitantes.

✅ Oxigenación.

✅ Diuresis.

Cuando sea posible:

✅ Ecografía pulmonar.

✅ Ecografía de vena cava inferior.

✅ Evaluación de congestión venosa mediante VExUS.

❌ EL ERROR CLÁSICO

Esperar a que aparezca edema masivo para sospechar sobrecarga hídrica.

La congestión inicia mucho antes de ser evidente.

🧠 PIENSA COMO UN INTENSIVISTA

La pregunta ya no es:

¿Cuántos litros recibió?

La pregunta correcta es:

¿Qué órganos están comenzando a sufrir por ese volumen?

📖 LA EVIDENCIA HA EVOLUCIONADO

Antes…

La sobrecarga se diagnosticaba principalmente por la presencia de edema.

Hoy…

Se reconoce que la congestión puede identificarse antes mediante una valoración clínica sistemática y herramientas como la ecografía clínica.

💡 ¿SABÍAS QUE?

Un incremento del peso corporal de aproximadamente 1 kg suele corresponder a cerca de 1 litro de líquido retenido, siempre que no existan otros factores que expliquen ese cambio. Por ello, el peso diario es una herramienta sencilla y muy útil para el seguimiento de pacientes hospitalizados.

🎯 OBJETIVO FISIOLÓGICO DEL CAPÍTULO

Comprender que la sobrecarga hídrica es un síndrome de congestión multiorgánica que debe identificarse precozmente mediante una evaluación clínica integral.

🛡️ MENSAJE CLAVE CFP

La sobrecarga hídrica no se mide solo en litros.

Se mide por el impacto que esos litros tienen sobre los órganos del paciente.

🩺 RETO CLÍNICO CFP

¿Cuál de los siguientes hallazgos orienta con mayor fuerza hacia congestión clínicamente significativa?

A) Hipotensión aislada.

B) Balance positivo persistente, aumento de peso, deterioro de la oxigenación y signos clínicos de congestión.

C) Frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm como único dato.

👉 Responde únicamente A, B o C.

La explicación aparecerá en el Capítulo 9.

SERIE 2 | FLUIDOTERAPIA BASADA EN FISIOLOGÍA

📖 Capítulo 7 de 15

La fluidoterapia no termina cuando cuelgas la bolsa

Conoce las cuatro fases del modelo ROSE.

💭 Una idea antes de comenzar…

Durante décadas enseñamos la fluidoterapia como si fuera una única intervención.

Paciente hipotenso…

Administrar líquidos.

Pero la evidencia actual demuestra que la fluidoterapia es un proceso dinámico.

Las necesidades del paciente cambian conforme evoluciona la enfermedad.

El líquido que salva una vida durante la reanimación inicial puede convertirse en un factor de lesión si continúa administrándose sin una estrategia.

Por eso hoy hablamos del modelo ROSE, uno de los conceptos más importantes de la medicina crítica moderna.

🚑 CASO CLÍNICO CFP

Han transcurrido cuatro días desde el ingreso.

Nuestro paciente ya no presenta hipoperfusión.

* PAM: 78 mmHg.
* Lactato: 1.3 mmol/L.
* Diuresis adecuada.
* Vasopresores en descenso.

Sin embargo:

* Balance positivo acumulado de +5.2 litros.
* Edema periférico.
* Persisten infiltrados pulmonares.
* Dificultad para disminuir el soporte ventilatorio.

Durante el pase de visita un residente pregunta:

“Doctor… ¿seguimos administrando líquidos de mantenimiento?”

Toda la discusión gira alrededor de una sola pregunta.

¿En qué fase de la fluidoterapia se encuentra este paciente?

❤️ FISIOLOGÍA APLICADA

El modelo ROSE divide la fluidoterapia en cuatro fases:

🟥 R — Resuscitation (Reanimación)

Objetivo:

Salvar la vida corrigiendo la hipoperfusión.

La prioridad es restaurar el gasto cardíaco y la perfusión tisular.

🟨 O — Optimization (Optimización)

El paciente ya no requiere grandes bolos.

Ahora cada intervención busca optimizar la perfusión mediante una evaluación continua de la respuesta a fluidos.

🟦 S — Stabilization (Estabilización)

La perfusión ya es adecuada.

La prioridad cambia.

Ahora debemos evitar el exceso de líquidos, minimizar el Fluid Creep y reducir la exposición innecesaria a sodio.

🟩 E — Evacuation (Desresucitación)

El objetivo deja de ser administrar volumen.

Ahora buscamos retirar el exceso acumulado mediante estrategias como restricción hídrica, diuréticos o, en pacientes seleccionados, terapia de reemplazo renal.

🌍 EVIDENCIA INTERNACIONAL

El modelo ROSE ha transformado la forma de entender la fluidoterapia en pacientes críticos.

Actualmente constituye uno de los pilares del Fluid Stewardship y enfatiza que el tratamiento debe adaptarse a la fase fisiológica del paciente, evitando tanto la hipoperfusión como la sobrecarga hídrica.

🇲🇽 APLICABILIDAD EN MÉXICO

Uno de los errores más frecuentes es mantener las mismas indicaciones de líquidos durante toda la hospitalización.

En la práctica clínica debemos preguntarnos diariamente:

¿En qué fase del modelo ROSE está mi paciente hoy?

🚑 APLICABILIDAD PREHOSPITALARIA

La mayoría de los pacientes atendidos en el entorno prehospitalario se encuentran en la fase de Reanimación.

Sin embargo, comprender las fases posteriores mejora la continuidad asistencial y facilita una comunicación más efectiva con los equipos hospitalarios.

🏥 APLICABILIDAD HOSPITALARIA

La indicación de líquidos debe reevaluarse todos los días.

Cada nueva bolsa debe justificarse según la fase fisiológica del paciente.

❌ EL ERROR CLÁSICO

Pensar que la fluidoterapia termina cuando desaparece la hipotensión.

En realidad, a partir de ese momento comienza una fase completamente diferente del tratamiento.

🧠 PIENSA COMO UN INTENSIVISTA

No preguntes únicamente:

¿Necesita líquidos?

Pregunta también:

¿En qué fase del tratamiento con líquidos se encuentra?

📖 LA EVIDENCIA HA EVOLUCIONADO

Antes…

La fluidoterapia era considerada una intervención aislada.

Hoy…

Se entiende como un proceso dinámico que evoluciona junto con la fisiopatología del paciente.

💡 ¿SABÍAS QUE?

Muchos pacientes fallecen no por falta de líquidos, sino por las complicaciones derivadas de mantener una estrategia de reanimación cuando ya deberían encontrarse en una fase de estabilización o desresucitación.

🎯 OBJETIVO FISIOLÓGICO DEL CAPÍTULO

Comprender que la fluidoterapia cambia conforme evoluciona el paciente y que cada fase tiene objetivos fisiológicos distintos.

🛡️ MENSAJE CLAVE CFP

No existe una única fluidoterapia.

Existen cuatro fases, y cada una exige decisiones completamente diferentes.

🩺 RETO CLÍNICO CFP

Un paciente con choque séptico ya no presenta hipoperfusión.

Tiene:

* Balance positivo de +6 litros.
* Edema generalizado.
* Vasopresores suspendidos.
* Diuresis conservada.

¿Cuál es la fase del modelo ROSE en la que probablemente se encuentra?

A) Reanimación.

B) Optimización.

C) Estabilización.

D) Evacuación (Desresucitación).

👉 Responde únicamente A, B, C o D.

La explicación aparecerá en el Capítulo 8.

📚 BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía recomendada

1. Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: the ROSE concept. Anaesthesiology Intensive Therapy.
2. Vanden Eede M, Van Regenmortel N. Unnecessary fluid therapy in patients with shock: Five classic fluid pitfalls and five ways to do it better. Annals of Intensive Care. 2026.
3. Malbrain MLNG, et al. Fluid Stewardship during critical illness. Journal of Critical Care.
4. Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Última actualización.
5. ADQI Consensus Group. Fluid Stewardship Consensus Statement.

SERIE 2 | FLUIDOTERAPIA BASADA EN FISIOLOGÍA

📖 Capítulo 6 de 15

No adivines. Evalúa la respuesta a líquidos.

La diferencia entre administrar un bolo y justificar un bolo.

💭 Una idea antes de comenzar…

En el capítulo anterior aprendimos que más líquidos no siempre significan más perfusión.

Entonces surge una pregunta inevitable.

Si no todos los pacientes responden a un bolo…

¿Cómo podemos identificar quién sí lo hará?

Durante muchos años la decisión se tomó utilizando parámetros estáticos como la presión arterial o la presión venosa central.

Hoy sabemos que esos indicadores, por sí solos, tienen una capacidad limitada para predecir si un paciente aumentará realmente su gasto cardíaco después de recibir líquidos.

La medicina crítica moderna propone un cambio de paradigma.

No debemos preguntar cuánto líquido administrar.

Debemos preguntar si el paciente responderá al líquido.

🚑 CASO CLÍNICO CFP

Nuestro paciente permanece en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Presenta:

* FC: 98 lpm
* TA: 94/58 mmHg
* PAM: 70 mmHg
* Lactato: 2.0 mmol/L
* Diuresis: adecuada
* Extremidades tibias

El residente propone administrar otro bolo de 500 mL.

Antes de hacerlo, el intensivista realiza una elevación pasiva de piernas (Passive Leg Raising, PLR).

Tras un minuto, el gasto cardíaco aumenta un 14 %.

❓Pregunta

¿Ese aumento justifica administrar líquidos?

❤️ FISIOLOGÍA APLICADA

Un paciente se considera respondedor a fluidos cuando un aumento transitorio de la precarga produce un incremento significativo del volumen sistólico o del gasto cardíaco.

Si el corazón todavía trabaja en la parte ascendente de la curva de Frank-Starling, un incremento de la precarga mejorará el rendimiento cardíaco.

Si ya se encuentra en la meseta de la curva, administrar más líquidos aumentará principalmente la presión venosa y el riesgo de congestión.

Por eso, el objetivo no es aumentar el volumen administrado.

El objetivo es aumentar el gasto cardíaco cuando todavía existe capacidad de respuesta.

🌍 EVIDENCIA INTERNACIONAL

Las guías actuales recomiendan priorizar pruebas dinámicas sobre parámetros estáticos para valorar la respuesta a fluidos.

Entre las herramientas con mejor respaldo científico destacan:

* Elevación pasiva de piernas (PLR).
* Variación del volumen sistólico (SVV).
* Variación de la presión de pulso (PPV), en pacientes seleccionados.
* Ecografía clínica para valorar cambios en el gasto cardíaco y otros índices dinámicos.

Estas estrategias ayudan a reducir la administración innecesaria de líquidos.

🇲🇽 APLICABILIDAD EN MÉXICO

No todos los hospitales disponen de monitorización hemodinámica avanzada.

Sin embargo, la evaluación clínica sistemática, complementada con ecografía cuando está disponible, permite tomar decisiones más fundamentadas que administrar bolos de manera rutinaria.

La clave es integrar la información clínica y fisiológica, no depender de un único dato.

🚑 APLICABILIDAD PREHOSPITALARIA

En el entorno prehospitalario, la prioridad sigue siendo reconocer y tratar la hipoperfusión.

Aunque herramientas como el PLR o la ecografía pueden no estar disponibles en todas las unidades, el principio permanece:

Cada bolo debe tener un objetivo clínico y una reevaluación inmediata.

Si el paciente no mejora tras una intervención adecuada, repetir el mismo tratamiento sin una nueva valoración puede aumentar el riesgo de complicaciones.

🏥 APLICABILIDAD HOSPITALARIA

Antes de indicar un nuevo bolo, pregúntate:

* ¿Existe evidencia objetiva de hipoperfusión?
* ¿El paciente probablemente responderá a líquidos?
* ¿Tengo alguna prueba dinámica disponible?
* ¿Existen datos de congestión que contraindiquen más volumen?

❌ EL ERROR CLÁSICO

Administrar líquidos únicamente porque la presión arterial está baja, sin valorar si el paciente todavía tiene capacidad de responder a la expansión de volumen.

🧠 PIENSA COMO UN INTENSIVISTA

La mejor prueba de respuesta a líquidos no es la bolsa…

Es la respuesta fisiológica del paciente.

📖 LA EVIDENCIA HA EVOLUCIONADO

Antes…

La decisión de administrar líquidos se apoyaba principalmente en parámetros estáticos como la presión arterial o la presión venosa central.

Hoy…

Las pruebas dinámicas permiten estimar con mayor precisión si el paciente obtendrá un beneficio hemodinámico del volumen administrado.

💡 ¿SABÍAS QUE?

La elevación pasiva de piernas produce una autotransfusión transitoria de aproximadamente 250–300 mL de sangre venosa desde las extremidades inferiores y el territorio esplácnico hacia la circulación central. Si durante esa maniobra aumenta significativamente el gasto cardíaco, es probable que el paciente responda a la administración de líquidos.

🎯 OBJETIVO FISIOLÓGICO DEL CAPÍTULO

Comprender que la indicación de un bolo debe basarse en la probabilidad de respuesta fisiológica y no únicamente en variables estáticas.

🛡️ MENSAJE CLAVE CFP

No administramos líquidos porque el paciente esté hipotenso.

Administramos líquidos cuando existe evidencia de que esa intervención mejorará su perfusión.

🩺 RETO CLÍNICO CFP

Un paciente con choque séptico presenta:

* PAM: 67 mmHg.
* Lactato estable.
* Sin datos de congestión.
* Elevación pasiva de piernas negativa.
* Ecografía sin incremento del volumen sistólico.

¿Cuál es la conducta más apropiada?

A) Administrar un nuevo bolo de cristaloides.

B) Buscar otras causas de inestabilidad hemodinámica y considerar estrategias distintas a la expansión con líquidos.

👉 Responde únicamente A o B.

La explicación aparecerá en el Capítulo 7.

📚 BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía recomendada

1. Vanden Eede M, Van Regenmortel N. Unnecessary fluid therapy in patients with shock: Five classic fluid pitfalls and five ways to do it better. Annals of Intensive Care. 2026.
2. Monnet X, Marik PE, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine.
3. Cecconi M, et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study. Intensive Care Medicine.
4. Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Última actualización.
5. ADQI Consensus Group. Fluid Stewardship Consensus Statement.