Experiencias en Nutrición

La inmadurez del prematuro conlleva a una disminución fisiológica exagerada del calcio posparto, menor producción de PTH y mayores niveles de calcitonina, lo que dificulta la homeostasis del calcio. Los bebés prematuros tienen un alto riesgo de deficiencia de calcio (hipocalcemia) y enfermedad ósea, ya que el 80% del calcio se acumula en el tercer trimestre de gestación.
La falta de este mineral puede causar huesos débiles (osteopenia).
Para evitar la deficiencia de calcio se emplea la suplementación de calcio, fósforo y vitamina D, según indican las guías y la OMS, la fortificación de la leche materna, la alimentación paraenteral o fórmulas especiales para prematuros.
La elección de una u otra opción depende la condición del bebe y mucho de la capacidad económica del centro hospitalaria, debido a los costos de los fortificantes de leche materna.
La leche materna es la mejor forma de nutrición, adecuada para bebés nacidos a término y prematuros, pero su contenido en algunos nutrientes, como el calcio es bajo en relación con las necesidades del bebe prematuro. Por lo que la fortificación de la leche materna se ha recomendado en prematuros con un peso al nacer inferior a 1800 para asegurar una ingesta mineral adecuada durante la hospitalización.
El requerimiento de calcio del lactante prematuro supera con creces el del lactante a término. Un lactante a término con un peso al nacer de 3,5 kg requiere 57 mg/kg/día de calcio, mientras que un lactante prematuro de 1 kg puede requerir 200 mg/kg/día.
Liga al artículo: https://bit.ly/4f1Q1Yn

Significa que la composición de la leche materna no es igual durante todo el día, sino que cambia según la hora.
Por la mañana, la leche suele tener menos grasa y, por lo tanto, menos energía. A lo largo del día, especialmente por la tarde y noche, la leche tiende a ser más rica en grasa y más energética(ayuda a la saciedad).
Por la mañana: Presenta picos máximos de minerales como magnesio, zinc y potasio, además de un aumento de cortisol.
A mediodía: El hierro alcanza su nivel máximo.
Por la noche: mayores niveles de grasa y nucleótidos, además de picos de melatonina, leptina y triptófano, facilitando el sueño del lactante.
La variación es normal y forma parte del diseño natural de la lactancia.

La leche materna de mujeres que dan a luz prematuramente tienen niveles más altos de proteínas y de algunas moléculas bioactivas en comparación con la leche de mujeres que dan a luz a término.
La leche materna propia mejora el crecimiento y el neurodesarrollo y disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante y sepsis de aparición tardía, por lo que debería ser la dieta enteral principal de los bebés prematuros.
La leche de donante es un recurso valioso para los bebés prematuros cuyas madres no pueden proporcionar un suministro adecuado de leche, pero presenta desafíos importantes, como la necesidad de pasteurización, cambios nutricionales y bioquímicas por el tratamiento y un suministro limitado.
La leche de mujeres prematuras presenta inicialmente mayores niveles de aminoácidos libres y sodio, pero durante las primeras semanas posteriores al parto estos niveles disminuyen.
También presenta más ácidos grasos esenciales como DHA y ARA en etapas tempranas.

https://bit.ly/4ncoLbm

https://bit.ly/4tWVkfX

Los bebes con bajo o muy bajo peso al nacer, suelen presentar deficiencias de uno o más micronutrientes, lo que puede afectar su crecimiento y desarrollo normales.
Por lo anterior la Organización Mundial de la salud recomienda en las “Guidelines on optimal feeding of low birthweight infants in low-andmiddle-income countries” las siguientes suplementaciones:
Los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN) alimentados con leche materna o leche humana donada deben recibir suplementación diaria de calcio (120-140 mg/kg/día) y fósforo (60-90 mg/kg/día) durante los primeros meses de vida.
Además deben recibir suplementación de hierro de 2-4 mg/kg/día desde las 2 semanas hasta los 6 meses de edad y suplementos de vitamina D en una dosis de 400 UI a 1000 UI diarias hasta los 6 meses de edad.
La suplementación con calcio, fósforo y vitamina D reduce el riesgo de osteopenia o enfermedad ósea metabólica del prematuro, que consiste en una mineralización ósea insuficiente de origen multifactorial que afecta principalmente a recién nacidos pretérminos.
La suplementación con Vitamina A y de cinc no se recomienda actualmente, porque no hay suficiente evidencia de beneficios que justifique tal recomendación.
Liga a la publicación: https://bit.ly/3P3IUDR

Las grasas dietéticas proporcionan aproximadamente el 50 % de las necesidades energéticas de los bebés prematuros, así como ácidos grasos poliinsaturados esenciales, además de ser vehículo para vitaminas liposolubles y lípidos complejos. Su alta densidad energética también resulta útil, si se requiere restricción de líquidos.
Los lípidos son esenciales para el desarrollo cerebral, retiniano y el crecimiento de los prematuros.
Se recomienda su administración temprana para mejorar la ganancia de peso y el volumen cerebral. La leche materna es la fuente preferida.
En los bebés prematuros existe una capacidad limitada para sintetizar ácido araquidónico y ácido docosahexaenoico a partir de ácido linoleico y ácido α-linolénico. Por consiguiente, estos ácidos grasos también se consideran esenciales.
Nutrición Parenteral: Se inicia precozmente, a menudo con 2-4 g/kg/día desde el primer día, sin demostrar efectos secundarios graves. La tolerancia a los lípidos por vía parenteral se puede valorar fundamentalmente a través de los niveles en sangre de triglicéridos y colesterol total.
Nutrición Enteral: La leche materna es la primera opción; los prematuros pueden tener deficiencia de lipasa, dificultando la absorción de grasas de fórmulas.

Liga a los artículos: https://bit.ly/4d1WSyk
https://bit.ly/4t4fS4Z

• Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia. Los carbohidratos son una fuente principal de energía y una dosis adecuada es crucial para prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia.
• La glucosa es el principal carbohidrato circulante, la fuente primaria de energía para el cerebro y el único carbohidrato en la nutrición parenteral.
• El aporte es parcialmente exógeno, mediante nutrición enteral o parenteral, y parcialmente derivado de la producción endógena, por ejemplo, gluconeogénesis y glucogenólisis.
• La respuesta de la insulina a la hiperglucemia es limitada en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer y, especialmente, en los bebés pequeños para la edad gestacional la resistencia a la insulina es más pronunciada.
• En alimentación paraenteral, se recomienda comenzar con una infusión de glucosa a 4-8 mg/kg/min inmediatamente después del nacimiento, con un incremento diario de 1-2 mg/kg/min, o más si se produce hipoglucemia. Generalmente, el objetivo es de 8-10 mg/kg/min con una administración máxima de glucosa de 12 mg/kg/min.

Información tomada de:
https://bit.ly/4mXomtc

La relación de kilocalorías no proteicas por cada gramo de nitrógeno es de suma importancia en la alimentación del prematuro.
El nitrógeno representa el aporte de proteínas (1 g de N ≈ 6.25 g de proteína)
Las calorías no proteicas provienen de: glucosa y grasas.
Una adecuada relación asegura que las proteínas se utilicen para crecimiento y síntesis tisular y no se utilicen como fuente de energía.
Si la energía proporcionada por lípidos y carbohidratos y las proteínas aportadas son suficientes, las proteínas serán utilizadas básicamente para formar tejido.
Si la relación es más baja, menos energía de las requeridas por el organismo, se utilizarán las proteínas como energía, favoreciendo el catabolismo.
Si la relación es alta habrá un exceso energético o bien un valor bajo de proteínas lo favorecerá la lipogénesis, pudiendo inducir hipertrigliceridemia, esteatosis y colestasis.
En prematuros se busca un equilibrio porque tienen alta demanda para el crecimiento y un metabolismo inmaduro. El rango ideal es entre 120–150 kcal no proteicas / g de N.
Liga al artículo:https://bit.ly/3QD0Tl4

De los 20 aminoácidos presentes en las proteínas, 9 son esenciales en los adultos.
Sin embargo, debido a la inmadurez de diferentes sistemas enzimáticos, los bebés prematuros no pueden sintetizar otros 4 aminoácidos: arginina, glicina, prolina y tirosina.
Sin embargo, la evidencia sobre el uso de suplementos adicionales de los aminoácidos como glutamina, arginina o taurina para disminuir la morbilidad neonatal es muy limitada.
Durante las últimas décadas se han demostrado los efectos beneficiosos de iniciar la administración de aminoácidos inmediatamente después del nacimiento. Esto puede revertir un balance nitrogenado negativo, lo que indica una facilitación de la síntesis de proteínas y, por lo tanto, del crecimiento.
Nutrición parenteral: Se recomienda suministrar aminoácidos el primer día posnatal con al menos 1,5 g/kg/día para alcanzar un estado anabólico. Desde el segundo día posnatal en adelante, la ingesta debe estar entre 2,5 g/kg/día y 3,5 g/kg/día y esto debe ir acompañado de ingestas no proteicas >65 kcal/kg/día e ingestas adecuadas de micronutrientes. Los preparados deben contener además de aminoácidos esenciales y no esenciales, taurina y cisteína, tirosina (aminoácidos condicionalmente esenciales).
Alimentación enteral: A los recién nacidos muy prematuros se les administra al menos 3,5-4,0 g de proteína/kg/día junto con suficientes macro y micronutrientes para favorecer un crecimiento somático adecuado.
Imagen tomada de : https://bit.ly/4sWdr4q
Liga al artículo: Joosten k., Vermeulen M. 2024. Principles of feeding the preterm infant. https://bit.ly/4vX1RZQ

El suministro de energía debe cubrir el gasto energético en reposo, además de los requerimientos de actividad física, la termogénesis inducida por la dieta y, lo que es primordial para él bebe prematuro, el crecimiento. El suministro de una relación proteína-energía que permita la acumulación de masa libre de grasa y masa grasa en las proporciones adecuadas, es muy importante.
El requerimiento de la ingesta energética total para la nutrición enteral fluctúa aproximadamente entre 115–160 kcal/kg/día. Al considerar:
-Requerimientos energéticos promedio estimados para el crecimiento de ∼3,6–4,7 kcal/g.
-Un aumento de peso de 17–20 g/kg/día.
-Gasto energético en reposo de 60–70 kcal/kg/día.
-La energía perdida en las heces en un rango de 5 % a 10 %.
En general, los requerimientos energéticos parenterales son menores que los enterales, particularmente si existe una inmadurez intestinal significativa, como suele ocurrir en los bebés prematuros. Se señalan de 90-120 Kcal/Kg/día, en bebes sin patología que demanden mayor gasto energético.
Información tomada de:https://bit.ly/4cFkV5Y

La estrategia de alimentación actual para los recién nacidos prematuros incluye nutrición parenteral temprana e intensiva y alimentación enteral tan pronto como sea soportada por el neonato.
Tras el nacimiento de un recién nacido prematuro, es necesario iniciar el soporte nutricional de inmediato, primero para prevenir la hipoglucemia y segundo para limitar las deficiencias nutricionales y favorecer el crecimiento.
Durante la primera semana después del nacimiento, la cantidad y el tipo de nutrición dependen de la tolerancia a la alimentación enteral y de las necesidades de líquidos.

Dado que la mayoría de los recién nacidos prematuros no pueden alimentarse completamente por vía enteral después del nacimiento, la nutrición parenteral se inicia inmediatamente después del nacimiento y se va reduciendo gradualmente a medida que se aumenta la alimentación enteral.
La alimentación enteral temprana (iniciada en los primeros días de vida, generalmente con pequeñas cantidades de leche materna) tiene múltiples beneficios clínicos importantes como: maduración del tracto gastrointestinal, disminución del riesgo de infecciones, prevención de atrofia intestinal, disminución del riesgo de enterocolitis necrosante, estimulación del sistema inmunológico, entre otros.

Los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), proporcionan una guía útil para el crecimiento intrauterino, considerando un aumento de peso fetal promedio de 20-23 g/kg/día durante las semanas 23 a 25 ​​de gestación, disminuyendo a 17-20 g/kg/día durante las semanas 26 a 29, 13-17 g/kg/día durante las semanas 30 a 34 y 10-13 g/kg/día durante las semanas 35 a 37.
Tras el nacimiento, se produce una contracción posnatal de los espacios de agua extracelular, lo que conlleva una pérdida de peso significativa. En el neonato prematuro, la interrupción del suministro de nutrientes umbilicales, que no puede compensarse completamente con la nutrición enteral y parenteral en los primeros días, produce un déficit nutricional posnatal temporal, lo que agrava este efecto.
Esto resulta en una disminución del peso neonatal típica del 7-10 %, alcanzando su punto más bajo entre los días 3 y 4 tanto en recién nacidos a término como prematuros.
Las estrategias nutricionales deben tener como objetivo recuperar el peso al nacer entre los 7 y 10 días de edad, seguido de un crecimiento dentro de un percentil objetivo y una transición gradual al percentil correspondiente en la tabla de crecimiento posnatal de la OMS durante las primeras semanas o meses posteriores al término. Para lograrlo la estrategia de alimentación del prematuro será la pieza clave.