05/06/2018
SINDROME DELLA SPALLA CONGELATA....
La capsulite adesiva (CA), anche denominata spalla congelata o frozen shoulder, è una patologia della spalla che è caratterizzata da un’ elevata sintomatologia algica associata a perdita della funzione articolare. La CA può essere preceduta da un evento traumatico , ma spesso la sua insorgenza non ha una causa specifica.
Anatomia
La capsula rappresenta un rivestimento a contenuto liquido che circonda l’articolazione mantenendola lubrificata. Nella CA il normale volume della capsula articolare viene compromesso e si verifica un irrigidimento della capsula stessa che causa perdita di movimento e dolore.
Eziologia
L’eziologia della CA non è ancora ad oggi ben conosciuta, infatti spesso si parla di CA idiopatica. Sia il dolore che la limitazione funzionale connessi ad una CA idiopatica sono molto variabili e dipendono sostanzialmente dallo stadio della patologia. In linea generale, si può affermare che il paziente soffra della maggior parte della limitazione funzionale durante le prime due fasi della malattia, ossia la fase dolorosa iniziale e la successiva fase di congelamento. Per un soggetto attivo e/o dedito ad un’attività di tipo manuale o sportivo un episodio di CA con insorgenza monolaterale significa purtroppo una prolungata assenza dal lavoro o dall’attività sportiva. La situazione è ovviamente assai peggiore nei casi, fortunatamente molto più rari, d’insorgenza bilaterale. La perdita del ROM sia per ciò che riguarda la flessione anteriore, che la rotazione interna, costringe i pazienti affetti da CA ad una severa difficoltà od impossibilità nel compiere alcune normali attività quotidiane come lavarsi, vestirsi e svestirsi, oppure guidare. La drastica diminuzione dei movimenti di abduzione e rotazione esterna rende invece impossibile ai pazienti effettuare movimenti come il pettinarsi i capelli od arrivare ad allacciarsi in macchina la cintura di sicurezza. E’ importante informare i pazienti che la progressione della CA può protrarsi per mesi. In linea generale circa il 60% dei soggetti affetti da CA residuano, alla risolvenza della patologia, di alcuni gradi di contrattura. La CA colpisce più frequentemente il sesso femminile che quello maschile, con un rapporto donna-uomo pari a 58 versus 42. Spesso nelle donne la menopausa viene citata come una causa eziologica di una certa importanza, anche se alcuni studi sembrerebbero aver escluso questa ipotesi dimostrando che l’età rappresenta il maggiore fattore predittivo L’età d’insorgenza media è di 52 anni per le donne e 55 per gli uomini. Occorre ricordare che la CA si riscontra spesso in pazienti che presentano segni clinici di depressione. La CA può anche essere la conseguenza secondaria di un trauma a livello dell’articolazione della spalla, di una radicolopatia cervicale, di una patologia del plesso brachiale, oppure di tutta un’altra serie di danni neurologici che colpiscono funzionalmente la spalla o la sua innervazione. La maggioranza degli Autori è dell’opinione che la CA debba essere considerata come un’entità clinica ben distinta, con una differente prognosi ed un altrettanto differente approccio terapeutico, rispetto alla spalla rigida post-traumatica conseguente a frattura o danno iatrogeno all’articolazione gleno-omerale. I pazienti affetti da CA in genere riferiscono di un inizio lento e progressivo della sintomatologia. Inizialmente si tratta di dolore notturno, oppure associato ad alcuni movimenti che richiedono un movimento combinato di abduzione e rotazione esterna, che mettono rispettivamente in tensione la capsula anteriore e quella posteriore. Il dolore è in costante progressione e spesso può essere aggravato da stress psicologici, esposizione al freddo od alle vibrazioni. Se non opportunamente trattata la CA può causare dolore per periodi che possono protrarsi anche sino ad oltre 1 anno, arrivando in alcuni casi anche a 2 anni prima di risolversi spontaneamente in circa il 90% dei soggetti. La sintomatologia algica rappresenta la caratteristica di maggior rilievo durante la fase iniziale (fase 1) e la seconda fase (fase congelante) della malattia. Durante la fase scongelante (i.e. all’inizio della risolvenza spontanea) , il dolore di solito è molto meno intenso ed avvertito solo nei gradi estremi del ROM,
Diagnosi
La diagnosi di CA si basa solitamente sulla storia clinica e sull’esame obiettivo. La diagnosi differenziale deve essere fatta con la lesione della cuffia dei rotatori. In genere nel caso di CA l’articolarità attiva e passiva della spalla sono sovrapponibili, mentre in caso di lesione della cuffia dei rotatori il paziente è impossibilitato a sollevare attivamente il braccio ma mostra un range di movimento passivo molto maggiore. Spesso è utile effettuare una serie di RX in proiezioni standard allo scopo d’identificare possibili depositi calcifici.
Il trattamento non chirurgico
Il trattamento conservativo della CA è generalmente molto lungo ed in alcuni casi anche frustrante sia per il paziente, che per l’operatore. Tuttavia, l’outcome è in genere positivo , anche se il trattamento può richiedere parecchi mesi. I trattamenti fisioterapici costituiscono una parte fondamentale dei protocolli di lavoro rivolti al recupero della funzione articolare.
Il trattamento chirurgico
In caso di outcome negativo del trattamento conservativo, oppure nel caso in cui quest’ultimo facesse registrare dei progressi troppo lenti , si può optare per una manipolazione effettuata sotto anestesia. Il razionale di utilizzo della manipolazione è quello di eliminare le aderenze capsulari. In molti casi, grazie alla manipolazione si ottiene un rapido e sostanziale miglioramento dell’articolarità. Raramente è necessario ripetere la procedura più di una volta. Tuttavia, occorre ricordare che tale procedura comporta dei rischi, rappresentati da un possibile danno (anche se piuttosto remoto) a livello del plesso brachiale, senza dimenticare che ed esiste anche, specialmente in soggetti osteoporotici, il rischio di una frattura omerale. Un’ulteriore rischio iatrogeno è rappresentato da una possibile lesione dei tendini della cuffia dei rotatori. Un’ulteriore possibile opzione chirurgica è l’artrolisi in artroscopia attraverso la quale si effettua un’escissione del tessuto indurito e retratto, del legamento coraco-omerale e di una piccola porzione della capsula articolare Sia la manipolazione in narcosi, che l’artrolisi necessitano di un periodo di riabilitazione post-chirurgica.
