B E A U T Y of M E D I C I N E

শিখা ফেরি
....................
ডা: মো: আ: মোতালিব

৩০ বছরের Female patient. A Diagnosed case of Rheumatoid Arthritis.

আমার রেজিস্ট্রার তার মাথার গামছা টা সরিয়ে বলল, তাকান স্যার, উনার মুখের দিকে।
I am pleased to note that she has hair loss with receeding hair margin. Butterfy rash on face sparing nasolabial fold. She has history of oral ulcer.
She has no history of hematuria, HTN (Lupus nephritis) or cough, SOB.

I agreed to go for ANA, Anti- ds DNA anti body.

The tests came with strongly positive results.

And the diagnosis is SLE with RA ( MCTD- Mixed connective tissue disease)

But to confirm it we need to go for U1-RNP antibody test which is not available in my hospital. Despite the limitation we began her treatment.

শিখা ফেরি
....................
ডা: মো: আ: মোতালিব

মিসেস সায়লা, ২৫ বছর।গত ৩ বছর ধরে রক্ত স্বল্পতায় ভুগছেন। মাঝে মাঝে Blood transfusion দিতে হয়। মল দ্বারে রক্ত যায়, Fresh blood but it is painless. Blood picture shows microcytic hypochromic anemia. Stool OBT positive.

Colonoscopy suggest করেছিলাম ৩ মাস আগে। করেনি।
আবার ভর্তি হয়েছে। blood transfusion দেয়ার পর কলোনোস্কপি করা হয়েছে।

নিচের ছবিটি Ulcerative colitis confirm করছে। Colon is inflammed & red, multiple bleeding points from ulcers, also there are pseudopolyps.

কেইস ফাইলস
--------------------
ডা: মো: আ: মোতালিব

নিচের ছবিটির দিকে দেখি। She has

.......Z thumb deformity
.......Swan neck deformity
.......Fixed flexion of MCPs
.......Ulnar deviation of hand
.......Rheumatoid nodules

So diagnosis is Rheumatoid Arthritis
& it is inactive as there is no joint swelling & redness.

The IV fluid may indicate chronic diarrhoea from microscopic colitis which may have deveoped as an association of autoimmune rheumtoid arthritis.

শিখা ফেরি
......................
ডা: মো: আ: মোতালিব।

আই সি ইউ তে রোগী দেখছি। আই সি ইঊ ডাক্তার বললেন আরেকটা রোগী দেখে দেন প্লিজ।

মি: সোহেল। ৪৮ বছর। অজ্ঞান অবস্থায় আই সি ইঊ তে ভর্তি হয়েছেন।
উনার AKI হয়েছে। প্রতি দুই দিন পর পর Dialysis লাগে।
উনার Severe mitral stenosis আছে। ইনি Vi**ra খেয়ে অজ্ঞান হয়েছেন। কিভাবে স্যার? Vi**ra কি AKI করে?

দেখুন, Mitral stenosis এ Narrow valve opening দিয়ে Left Ventricle fill-up হতে সময় বেশী লাগে Diastole এর সময়।

Vi**ra, heart rate বাড়ায়, Diastolic ventricular filling time কমে যায় অর্থাৎ Heart এর Resting time কমে যায়।

ফলে ক্রমাগত blood left atrium এ pooling বা জমা হয়।
এতে Back pressure বেড়ে যায়। Pulmonary edema হয়, Heart failure develop করে।

On the otherhand violent s*x after vi**ra may cause Rhabdomyolysis ( Skeletal myocyte breakdown).
এর ফলে Myoglobin release হয় এবং তা Renal tubule এ জমা হয়ে ATN( Acute tubular necrosis), AKI, Hyperkalamia, metabolic acidosis হতে পারে।

উনার সবই আছে স্যার। উনি অজ্ঞান হলেন কেন? বললেন আইসিইউ ডাক্তার।

AKI হতে Uremic encephalopathy হতে পারে।

উনার Calcium কত?

Low স্যার।

CPK করান। Rhabdomyolysis হয়ে থাকলে এটা বেড়ে যাবে।

পরের দিন।

CPK raised স্যার।

আমি হেসে বললাম, MItral stenosis এর রোগী Vi**ra খেয়ে Acute heart failue, এর পর S*x এর সময় Violant shaking activityএর জন্য Rhabdomyolysis. পরবর্তীতে AKI ( Acute kidney injury),
Uremic encephalopathy হয়ে অজ্ঞান হলেন এবং ডায়ালাইসিস Dependent হয়ে khon আইসিইউ তে ভর্তি।

হায়রে সেক্স! জীবন বিনাশী সেক্স! জীবন দায়ী সেক্স! কেননা জীবনের সুচনা আবার এখানেই।

শিখা
................
ডা: মো: আ: মোতালিব

মিসেস সামিয়া, ২৫ বছর। ১৫ দিন আগে পল্লিচিকিৎসক তাকে পেনিসিলিন ইঞ্জেকশন দিয়েছিল। তার একদিন পর হতেই ঠোট ফোলা।

ডায়াগনসিস ক্লিয়ার কাট। Drug Reaction.
কিন্তু আমি তাকে ANA, Anti-ds DNA করাতে দিলাম।

পরের দিন। ANA & anti ds-DNA পজিটিভ in very high titer.
Now diagnosis confirmed & turned into 180 degree opsite, SLE.

আমার সিএ আমাকে জিজ্ঞেস করলো, স্যার, যেখানে ড্রাগ হিস্ট্রি ক্লিয়ার কাট, সেখানে Antibody কেন করালেন।

আমি হেসে বললাম, মেয়েটির মাথার দিকে তাকাও। She has hair loss & vitiligo. Both of these are autoimmune. So lip swelling & oral ulcer might have also chance of autoimmune origin.

So, I went for auto- antibody check for SLE. And it came out positive.

Now lets start the treatment.

শিখা ফেরী
................
ডা: মো: আ: মোতালিব।

ওপিডিতে রোগী দেখছি। ইন্টারকমে ফোন করে আমার স্যার তার রুমে যেতে বললেন। উনি গ্যাস্ট্রোএন্টেরেলোলিজস্ট।

আমাকে দেখেই স্যার বললেন, স্যার আপনার জন্য ওকে বসিয়ে রেখেছি। আপনি একটু দেখেন।

মি: আয়ান, ২২ বছর। তার ডান পা ফোলা। স্যার বললেন, দেখেন তো Cellulitis কি- না?

আমি Examine করে বললাম, স্যার DVT হবে।

আমি শুধু ভাবছি Young ছেলের DVT এর কারন কি হতে পারে?

ছেলেটি ভীষণ লম্বা। আমি মায়ের দিকে তাকালাম, উনি Average Height. জিজ্ঞেস করলাম, ছেলের বাবা কি লম্বা?

ভদ্র মহিলা বললেন, তার স্বামী তার সমানই লম্বা।

আমি খুব আগ্রহ ভরে Marfan Syndrome এর Signs দেখতে লাগলাম।

All are positive, eg arachnodactyly, steinberg sign, walker sign, Arm- span/height ratio.

এবার Aortic regurgitation এর murmur এর দিকে মনোযোগ দিলাম। পেলাম না। high arch palate, lens dislocation সবই আছে কিন্তু lens dislocation downward. এটা Upward dislocation থাকার কথা। কিছুটা হতাশ হলাম।

ছেলেটি হটাৎ Abnormal behave শুরু করলো। আমাকে Examination table এর side থেকে ধাক্কা দিয়ে প্রায় ফেলেই দিতে চেয়েছিল। অল্পের জন্য বেচে গেলাম।

আয়ানের, মা আমার হাত ধরে সরি বলল। উনি বললেন আয়ান মানসিক প্রতিবন্ধি।
আমি বললাম, Its Ok.

আমি নিজে নিজে কেইসটা Summerize করছি, DVT, Marfan syndrome, mental retardation, downward lens dislocation.

কিন্তু Marfan এর সাথে তো Mental retardation, DVT যায় না।
শুধু বিড়বিড় করছি।

ইউরেকা, Its a clear case of HCU ( Homocysteinuria). It comprises of marfanoid stature, downward dislocation of lens, mental retardation, hyper-coagubility of blood ( DVT).

আমার স্যার আমাকে জিজ্ঞেস করলেন, কিছু পেলেন?

আমি স্মিত হাসি হেসে বললাম, স্যার, Duplex venogram করতে দেই, সাথে CBC.

তিন ঘন্টা পর স্যার আবার ডকলেন। আয়ানের রিপোর্ট এসেছে।
DVT confirmed.

আমি তাকে Admission advice করলাম। its an medical emergency and planned beta-cystathione test.

ভাবছি মি: আয়ান আমাকে ধাক্কা মেরে ফেলে দিয়ে তার Diagnosis শেখালো।

Thanks to Ayan who shake my knowledge to new thought.

জীবন যেখানে যেমন
............................
ডা: এম, এ মোতালিব

মিসেস মৌসুমি। ২২ বছর। তিনি রাতে ঘুমাতে পারেন না। দিনে ২-৩ ঘন্টা ঘুমান। এটাই তার প্রবলেম।

আমি ভাবছি
.......Hepatic Encephalopathy grade - 1 (Altered sleep pattern)
.......Somnambulism
.......RLS ( Restless leg syndrome)
.......Nocturnal Leg cramp
.......Peripheral Neuropathy
.......Night terror
.......OSA ( Obstructive sleep apnea)
.......Narcoplexy
.......Bedtime excess coffee
.......Sound pollution
.......FFI ( Familial fatal insomnia)

আমি প্রতিটি লক্ষ্যেই তীর ছুড়লাম But invain. Then
she unfolds the history with tears & me is only a pin-drop silent audience.

স্যার, আমি আজ থেকে ৪ বছর আগে একটি ছেলের প্রেমে পড়ি। সে সিভিল ইঞ্জিনিয়ার। আমাদের বিয়ে হয়।

আমি তখন ইন্টার মিডিয়েট পড়ছিলাম। আমার স্বামী আমেরিকা চলে যায়, চাকরির সুবাদে। আমি নিয়মিত ক্লাশ করছিলাম। সামনে সোনালী ভবিষ্যতের হাতছানি, আমেরিকা যাব।

কলেজে এক নতুন বান্ধবীর সাথে পরিচয় হয়। বিশাল বড়লোকের মেয়ে। তার বাবা স্থানীয় সাংসদ।

একদিন সেই বান্ধবীর জন্মদিনের দাওয়াতে তার বাসায় যাই। কেক কাটি। বেশ মজা হয়। সেদিন সেই বান্ধবীর বাবাও ছিল সেই প্রোগ্রামে।

সেই থেকে আমার দুর্ভাগ্যের সুচনা। তার বাবা আমাকে তার স্ত্রী হিসাবে পছন্দ করে ফেলে। আমার পিছু লেগে যায়। আমিও পরিশেষে তার বিত্ত বৈভবে রাজী হয়ে যাই।

বিয়ের পর জানতে পারি তার আগের পক্ষের আরও দুই জন স্ত্রী আছে।

এরপর থেকেই আমার উপর চলে অমানুষিক অত্যাচার। আমাকে চোট্ট একঘরে তালা বদ্ধ রেখে চলে S*xual torture. আমি প্রেগন্যান্ট হয়ে পড়ি। আমার ছোট একটি ছেলেও হয়।

সেই থেকে প্রায় প্রতিরাতেই হয় পাশবিক নির্যাতন। আমি ভয়ে ভয়ে জেগে থাকি, বাধা দেয়ার চেষ্টা করি, কিন্তু পারি না। শুধু দিনেই একটু ঘুমাতে পারি।

বাবা-মা ও আমাকে ছেড়ে দিয়েছে।

উড়নায় চোখ মুচছেন মৌসুমি। আমি মৃদুভাবে জানতে চাইলাম, আগের স্বামীকে তালাক দিয়েছেন?

মাথা নেড়ে না বললেন, মৌসুমী। এমনকি ঐ আমেরিকা প্রবাসি স্বামী জানেও না, তার প্রিয়ার এই কাহিনী।

আমি ভাবছি; এ মহাপাপ, মহা অন্যায়। এ যেন ইবলিশের জয় জয়কার, ইবলিশেরই আতুর ঘর।

কেইস ফাইলস
........................
ডা: মো: আ: মোতালিব

মি. রমিজ। ৪৮ বছর। কোমড় ব্যাথা।

হিস্ট্রি নেয়া শেষ। মি. রমিজ আমার এটেনড্যান্টকে বের হয়ে যেতে বললেন।

আমি মাথা নাড়লাম। এটেনডেন্ট বেরিয়ে গেল।

আমার বুঝতে বাকি রইলনা যে, মি. রমিজ প্রাইভেট ইনফরমেশন শেয়ার করবে। মনে মনে প্রস্তুতি নিলাম।

স্যার, আমার জিনিসটা ঠিকমত কাজ করে না, বলে মুচকি হাসলেন রমিজ।

কি সমস্যা?

বউ মারা গেছে ৩ মাস হল, স্যার।

সরি। এটা ত স্বাভাবিক যে আপনি আপনার বউয়ের জন্য টেনশন করছেন, সে জন্য আপনার ঐটা কাজ করছে না। তাছাড়া সেক্স তো আনন্দের ব্যাপার তাই না? মন ভাল না থাকলে কি আর ঐকাজ করা যায়?

মি. রমিজ হেসে বললেন, না স্যার আপনি বুঝতে পারেন নি।

আমি হতবাক হয়ে বললাম, এবার একটু ঝেড়ে কাশুন, খুলে বলুন।

স্যার বউ মারা গেছে, কিন্তু বিয়া তো করতে হইব, তাই না?

আপনার তো মাত্র বউ মারা গেছে, ঐ জিনিস তো আর ব্যবহারই করেন নি এখনো, কিভাবে বুঝলেন ঐটা কাজ করবে না?

এবার মাথা নিচু করে মুচকি হেসে মি. রমিজ বললেন, আমি ব্যবহার করে দেখছি স্যার, কাজ করে না।

আমি হতবাক।
তো কোথায় ব্যবহার করেছেন? আর কত টাকা খরচ করেছেন?

না স্যার, টাকা লাগেনি। আবারও হাসলেন মি. রমিজ।

বাহ, কে এমন রসমালি, যে আপনাকে বিনে পয়সায় রসে ডুবিয়ে দিল?

স্যার, আমার পাশের বাড়ীর সে। তার স্বামী বিদেশ থাকে।

তাকে বিয়ে করবেন আপনি?

না না স্যার। আমি শুধু টেস্ট করতে গেছিলাম। তখন আমার শক্ত হয়নি বলে আমাকে শালি একটা শক্ত লাথি মেরে বিছানা থেকে ফেলে দিছে। সেই থেকে কোমড় ব্যাথা।

এমন সময় আমার এটেনডেন্ট রুমে ঢুকে বলল স্যার, ডা:....... তার বাবাকে নিয়ে এসেছেন আপনাকে দেখাতে।

আমি আসতে বললাম।

মি. রমিজ আমার কানে কানে বললেন, আমি আবার লাত্তি খেলাম স্যার। আমার এখন কি হবে!

আমি হেসে বললাম, মহান আল্লাহ তায়ালা নিজ হাতে মহাপাপ থেকে রক্ষা করেছেন, আপনার আখিরাতকে সুরক্ষিত করেছেন। আপনি বলেন আস্তাগফিল্লাহ। আপনি কোন এতিম বা অভিভাবকহীন কোন মেয়েকে বিয়ে করেন। বিয়ের পরে যদি আপনার ঐটা কাজ না করে তখন আসবেন। আমরা আপ্রাণ চেষ্টা করব আপনাকে ঠিক করে দিতে, ইনশা আল্লাহ।

কেইস ফাইলস
ডা: মো: আ: মোতালিব
------------------------------

মিসেস রেবেকা, ৬৫ বছর। বুকে ধরফড়, Lethergy, breathless নিয়ে এসেছেন।

She is severely anemic with koilonychia. বুঝতে বাকি রইলনা Its a clear case of IDA ( Iron deficiency anemia)

I go for 1st line investigation. She came up with Microcytic anemia low hemoglobin ( 5gm/dl), serum Ferritin was

কেইস ফাইলস
ডা: মো: আ: মোতালিব
------------------------------

মি, সিরাজ, ৪৩ বছর। কার্ডিওলজিতে ভর্তি ছিলেন। শ্বাসকষ্ট। মেডিসিনে ট্রান্সফার করা হয়েছে। দেখছেন রেসপিরেটরী স্পেশালিষ্ট।

স্বাসকষ্ট কমছেনা। রাউন্ডের সময় রোগিটিকে দেখলাম। মি, সিরাজ বললেন, স্যার রানের চামড়া শক্ত হয়ে যাচ্ছে।কাশি, পায়ে পানি, খাবার গিলতে সমস্যা।

দেখলাম, আসলেই তাই। Leg দিকে তাকালাম, চামড়া, Hard with mild edema. হাত দেখলাম, আংগুলের চামড়া Tight & thick, giving the appearance of slcerodactyly

বুঝতে বাকি রইলোনা যে, Its a clear case of systemic sclerosis (SSc).

So, why breathlessness?

Possibilities are-
...Pulmonary fibrosis from lung involvement by SSc
...Pulmonary hypertension
...Scleroderma renal crisis
...Flush pulmonary edema
...Heart failure from 1. Cor-pulmone due to pulmonary fibrosis. 2. CAD due to endothelial dysfunction. 3 Cardiomyopathy. 4. Arrythmia from endocardial fibrosis.

In SSc, by autoimmunity, there develops endothelial dysfunction. This leads to failure of release of NO but excess action o ET (Endothelin). And this causes vasoconstriction.

In renal vascular bed, vasoconstriction causes activation of RAAS ( renin- angiotensin aldosterone system) which leads to salt & water retention . So hypertension develops, what we call scleroderma renal crisis. Renal bed also causes break down of RBC while flowing through microcirculation & develops MAHA ( Micro- angiopathic hemolytic anemia).

On the other hand, there is endothelial leakage in pulmonary capillary causing sudden development of SOB (shortness of breathing), we call it flush pulmonary edema, provided that there is no evidence of heart failure ( Normal pulmonary wedge pressure & normal LV EF% .

For Corpulmonale, there will be evidence of pulmonary hypertension by the presence of any/all of the three-
1. Left parasternal heave,
2. Palpable & loud P2,
3.Tricuspid regurgitation (PSM in LLSE with pulsatile liver)
along with Evidence of Pulmonary fibrosis by fine bibasal crepitation in lungs,
with/without right heart failure
1.Evidenced by raised, pulsatile JVP,
2.Edema +/-ascites

LVF/ cardiomyopathy from myocardial fibrosis & autoimmune myositis would be evidenced by
1. Low BP,
2. Weak rapid pulse,
3. Cold clammy periphery
4. Shifted apex beat with
5. Bibasal lung creps

Skin tightening & thickening results from autoimmune activation of firbrobast, PDGF, that causes deposition of more & more deposition of collagen fibre on skin & also results in arteriolar sub-intimal thickening (fibro-proliterative vasculopathy), both of these leading to development of thick skin and raynalds phenomen from endothelial dysfunction hands arteriolar system causing color change of figers on exposure to cold.

There is also dysphagia from esophageal involvements, other parts of gut may involve causing malabsoetion syndrome with loss villi & micro- villi, even bacterial overgrowth syndrome.

What a miracle arises from over- activation od Fibrobast and release of PDGF & endothelial dysfunction.

Mostly it is due to atoimmune problem. With delayed & prolonged apoptosis leads to exposure of nuclear material to immune system & ultimate development of auto- antibodies eg ANA, ant Scl-70, anti-CM.

কেইস ফাইলস
ডা: মো: আ: মোতালিব
-------------------------------

মিসেস রোজিনা, ৩৪ বছর। Separated life, lives with her mother.

তার Complains:
Generalized body pain
Chest pain
Abdominal pain

I went for
CBC
Vitamin D
S. Calcium
USG - WA
Upper GI endoscopy

She came up with all the test results which are normal but mild Vitamin D hypovitaminosis.

I treated her accordingly.

তিনি ১মাস পরে এসেছেন। কেমন আছেন জিজ্ঞেস করলাম।

স্যার, ভালো নেই, পেটের ব্যাথা, বুকের ব্যাথা, গায়ের ব্যাথা কিছুই কমেনি বরং বেড়ে গেছে অনেক গুন।

আমি কিছুটা অবাক।

Its my total failure. Now I paid more attention on History section rather than investigations.

আপা আপনি একা থাকেন, আপনার সংসার চলে কি করে? আপনি কি কাজ করেন?

স্যার আমি রাস্তায় কাজ করি।

মানে?

স্যার, এমপি, চেয়ারম্যানরা যে রাস্তা তৈরী করে সেখানে কাজ করি।

খুবই ভাল, আপনার কাজটা কি? একটু বুঝিয়ে বলেন।

স্যার, আমি মাটি ভরাট করি।

মাথায় করে টুকরি ভর্তি মাটি নেন?

নাহ, কাখে (কোলে) করে মাটি নেই। প্রতিদিন ৮ ঘন্টা করে করি। ডেইলি আমি ২৪ ফিট লম্বা, ৫ ফিট পাশ, ১ ফুট পুরু রাস্তা ভরাট করি।

কত দিন থেকে এই কাজ করছেন?

৪ মাস।

আপনার ব্যাথা কত দিন?

এটাও প্রায় ৪ মাস।

আমার বুঝতে বাকি রইল না যে, প্রতি টুকরি মাটির ওজন প্রায় ৩০-৩৫ কেজি। উনি ৮ ঘণ্টা ধরে প্রতিদিন এই ওজন টানেন। এতে তার
Re**us abdominis
Pectoral muscle, intercostalis
Shoulder girdle muscles
Spinal muscles- erector spinae, latissimus dorsi

Over- use হয় এবং শুধু ডানপাশের Muscles used হয়।

এতে Muscle tension imbalance হয়। এই দুটি কারনে তার ব্যাথাগুলো হয়।
1. Over- use of truncal & shouler gardle muscles
2. Tension imbalance between left & right sided muscles. This results in increase tension on the left sided muscles to counter balance the right sided muscle pull.
So, increased pulls on both sides, decrease blood flow, anerobic gycolysis, lactic acid production which cause pain.
There may also chance of muscle injuries & micro-tear of muscle fibers from over- weight of soil-filled টুকরি।

I planned new treatment. Counsell her for alternative job.

Again she taught me much with failure of initial treatment

I smiled myself again.

কেইস ফাইলস
ডা: মো: আ: মোতালিব
....................................

মি, সজীব, ২২ বছর। দীর্ঘদিন থেকে অসুখে ভুগছেন। হঠাৎ হঠাৎ তার High blood pressure হয়ে যায়, বুক ধর-ফড় করে। দম বন্ধ হয়ে আসে।
আমি চায়ের দোকানদার স্যার। লোকজন একসাথে চা খেতে এলে দম বন্ধ হয়ে যায়। বিয়ে বাড়ি দাওয়াত খেতে গেলে, মানুষের মাঝে বসে খেতে পারি না। বাড়ি এসে খাবার খেতে হয়। প্রতিমুহুর্তে মনে হয় এই বুঝি মরে গেলাম, বলছিল মি, সজীব।

তার ব্লাড প্রেসারের জন্য Bizoran 5/40 ট্যাবলেট খায়।

আমার বুঝতে বাকি রইলো না যে, তার Agoraphobia আছে কারন সে Crowd ভয় পায়।

কিন্তু What about Young hypertension with episodic palpitation.
মি, সজীব এর কিছুটা Weight loss আছে।

Possible causes of young hypertension আরে-

....AGN/ CGN
....Vasculitis (PAN, CSS, WG, Takayaso)
....Crohns
....Cushings
....Hypothyroidism
....Drugs- Steroid, NSAIDs
....Pheochromocytoma

I sent him for

..S. TSH
..S.creatininine
..Urine R/ M/ E to see RBC, RBC cast For AGN, CGN, Vsculitis
..S. Electrolytes for Cohns
..ECG

He has weight loss, so no cortisol level done.

But all these test results are Normal.

I engaged in personal history.

স্যার, আমার ছোট মামা ফাসি দিয়ে মারা গেছে। সেই থেকে মনে হয় আমিও মারা যাব। ভীষন ভয় পাই।

স্যার আমি বিবাহিত, তবুও আমার একটা গার্লফ্রেণ্ড আছে। তার সাথে কিছু অন্তরংগ ভিডিও আছে, তার কাছে। সে আমাকে ব্লাক মেইল করে। বিয়ে করার জন্য চাপ দেয়, বার বার। লোক জন দিয়ে আমাকে মেরে ফেলার হুমকিও দেয়।

আমার ভীষণ ভয় হয়। আমি কেমন যেন হয়ে যাই, স্যার।

সব মিলিয়ে Post-traumatic stress disorder with agoraphobia with hypertension বলা যায়। কিন্তু......

আমি ভাবছি Episodic palpitation with hypertension, pheocromocytoma নয় তো?

I planned for 24 hour urinary metanephrine, send him to dhaka popular.

৭ দিন পর

ইউরেকা, টেস্ট রেসাল্ট পজিটিভ।

I go for CT scan of abdomen.

৩দিন পর।

CT scan showed approx 3cm complex mass in left adrenal gland.

তাহলে কেইসটা হল, Pheocromocytoma with agoraphobia.

কারন Pheocromocytoma তে episodic outburst of adrenalin হয় During anxiety. আর তখনই Sympathetic hyperactivity হয়, Palpitation, Sweating, hypertension.

তার Anxiety এর কারন তার গার্লফ্রেন্ডের হুমকি। সেজন্য Crowd/অপরিচিত লোক বা Situation সে সহ্য করতে পারে না। মনে হয় কেউ তাকে উঠিয়ে নিয়ে যাবে/ মেরে ফেলবে। পিছনে আছে মামার ফাসিওর মত মর্মান্তিক ঘটনা।
এ থেকেই তার Agoraphobia, বা ঘরে আবদ্ধ থাকার ইচ্ছা।

Now I begin to re-think for MEN2 ie pheocromocytoma, medullary carcinoma of thyroid & parathyroid adenoma or type 2A for marfanoid appearance.

Pheocromocytoma has its association with VHL ( Von hippel lindau), NF1 ( Neurofibromatosis type -1).

আমি শুধু Anti- hypertensive change করে phenoxybenzamine followed by beta blocker for 2 weeks দিয়ে Surgery'r জন্য Counselling করলাম। সাথে Endocrine Department review দিলাম।