KHOA NGOẠI THẦN KINH

KHOA NGOẠI THẦN KINH

Comments

Sách hay về thần kinh học
Sách tiếp cận xử trí trong thần kinh học
Nhờ các add tư vấn giùm mức độ nguy hiểm ca này với ạ

Contact information, map and directions, contact form, opening hours, services, ratings, photos, videos and announcements from KHOA NGOẠI THẦN KINH, School, Ho Chi Minh City.

Operating as usual

[05/20/20]   LAO CỘT SỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Lao cột sống (LCS) là bệnh viêm đốt sống, đĩa đệm do vi khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis - MTB) gây ra. Bệnh được Percival Pott mô tả lần đầu tiên năm 1779 với 2 triệu chứng kinh điển là gù lưng và liệt 2 chi dưới. Theo báo cáo của WHO (2015), hằng năm trên thế giới có hơn 9 triệu ca mắc lao mới, trong đó lao xương khớp chiếm 0,5% - 2%. Tuy LCS không phổ biến như lao phổi nhưng lại là bệnh nguy hiểm nhất của lao xương khớp. Biểu hiện lâm sàng lao cột sống nghèo nàn, bệnh tiến triển âm thầm gần như không triệu chứng ở giai đoạn tiềm ẩn, do vậy thường được chẩn đoán muộn. Bệnh chỉ thường được phát hiện ở giai đoạn hoạt động khi cột sống cổ có biến dạng hoặc có những biến chứng tổn thương thần kinh do chèn ép. Trong thực hành lâm sàng hiện nay chẩn đoán vẫn được xác định chủ yếu qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và triệu chứng trước khi có bằng chứng về vi khuẩn lao và mô bệnh học.

II. NGUYÊN NHÂN

- Do vi khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis - MTB) gây ra.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng.

Lao cột sống (LCS) gây phá hủy đốt sống âm thầm, không biểu hiện rầm rộ như các bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn ngoài lao như tụ cầu, liên cầu... Bệnh nhân chỉ có cảm giác bứt dứt khó chịu trong người, có thể có sốt nhẹ về chiều, vã mồ hôi trộm về đêm, sụt cân nhưng các triệu chứng này rất mơ hồ không đặc hiệu. Ở giai đoạn lao hoạt động xuất hiện đau cột sống nhiều, có biến chứng chèn ép thần kinh, hoặc biến dạng cột sống người bệnh mới đến khám bệnh và được chẩn đoán.

Liệt thần kinh trong LCS là hậu quả của chèn ép cơ học vào tủy sống, hoặc tổn thương thần kinh nặng hơn còn do thiếu máu tủy thứ phát do nghẽn mạch.Liệt thần kinh ở LCSC cao và cổ thấp có khác biệt lớn vì tủy sống chỉ chiếm 1/3 ống sống ở tầng C1 và C2, ống sống có khoảng trống lớn nên khi có hẹp ống sống cổ đến 50% cũng liệt ít hơn. Tổn thương C1C2 có thể gây liệt tứ chi, rối loạn hô hấp, và có thể tử vong đột ngột. Tỉ lệ tủy/ống sống ở CSC thấp nhỏ hơn nhiều và khi có chèn ép gây hẹp ống sống > 30% vùng này thường liệt cao hơn và có các triệu chứng thần kinh sớm hơn .

Gù cột sống ở cổ, ngực, thắt lưng do lao thường tiến triển chậm từ vài tuần, vài tháng và nhiều năm. Gù ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng cột sống, biến dạng cơ thể ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng LCS, những triệu chứng hay gặp như đau cột sống, hạn chế vận động cột sống do đau hoặc do co cứng cơ cạnh sống, liệt tứ chi hay liệt 2 chi dưới.

2. Cận lâm sàng :

a. Sinh hóa.

Tốc độ máu lắng (VS), CRP nói chung là tăng lên trong LCS nhất là lao đang hoạt động. CRP có độ nhạy và viêm đặc hiệu hơn bạch cầu máu và máu lắng. Trong phẫu thuật cột sống và thay khớp, CRP sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi quá trình nhiễm trùng. Nồng độ CRP tăng trong vòng 6 giờ kể từ khi bắt đầu quá trình viêm tiến triển, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ. CRP có giá trị để tiên lượng tiến triển của LCS. Phục hồi thần kinh nhanh hơn sự giảm CRP trong máu, sau 6 tuần CRP mới trở về bình thường trong khi phục hồi liệt sớm nhất từ ngày thứ 3. Như vậy nồng độ CRP giảm dần sau mổ từ 4 đến 6 tuần, đồng thời với giai đoạn liền xương của LCS. Đây là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh.

- Interferon gama (QuantiFeron gold) trong chẩn đoán lao cột sống, có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 95%.

- Soi AFB trực tiếp từ mủ, áp xe, đờm của bệnh nhân có lao phổi kèm theo. Bệnh phẩm soi AFB trực tiếp lấy từ áp xe cơ thắt lưng chậu tỉ lệ dương tính cao hơn lấy từ áp xe vùng cạnh cột sống cổ.

- Cấy tìm bằng chứng vi khuẩn lao (GeneXpert, LPA, Bactec):

- Kết hợp cả cấy vi khuẩn và mô bệnh cho độ nhạy và độ đặc hiệu là 80,9% và 80,6%.

- Độ nhạy và độ đặc hiệu của geneXpert MTB/RIF là 71,2% và 100%. Khả năng phát hiện kháng Rifampicin (RIF) là 100%.

- Mô bệnh: một số nhiễm trùng cột sống có mô bệnh viêm hạt giống lao như nấm, ký sinh trùng, Brucella. Vì vậy, khi không có nang lao điển hình thì chưa thể chẩn đoán chính xác lao cột sống nếu chỉ dựa vào mô bệnh

- Khi kết hợp cả xét nghiệm QuantiFeron, chẩn đoán hình ảnh, ELISA, xạ hình xương thì xác suất chẩn đoán đúng lao cột sống là 90%

b. Hình ảnh học:

X quang cột sống qui ước: Rất cần thiết để chẩn đoán và theo dõi bệnh, là khâu quan trọng nhất trong chẩn đoán.

X quang nghiêng: có thể thấy:

- Ô áp xe hình thoi, hình tròn, hình tháp, bóng hơi của khí quản bị đẩy ra phía trước.

- Hang lao giửa thân xương, hang lao từ bờ trên hay dưới ăn khuyết vào thân xương

- Mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa đệm, gờ không đều

- Tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giửa thân đốt

- Thân đốt sống xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác

- Nhiều đốt sống cùng bị tổn thương

- Xẹp đĩa đệm, đôi khi kèm theo trượt đốt sống

X quang thẳng:

- Đặc biệt chú ý xem hình ảnh chân cung, luôn luôn tồn tại dù lao cột sống tiến triển xa, điều này giúp phân biệt với ung thư di căn xương sống

- Xẹp đĩa đệm

- Xẹp thân đốt đều hai bên

- Xẹp thân đốt một bên nhiều, một bên ít

- Vẹo cột sống

- Hình ảnh áp xe lao trong lao cột sống lưng: hình thoi, hình tròn, hình tam giác

- Tổn thương lao cột sống nhiều tầng khác nhau

CT scan cột sống:

Mô tả chi tiết cấu trúc xương, và giúp phát hiện phá hủy xương sớm hơn XQ. Mặc dù, không hiệu quả bằng CHT nhưng CLVT vẫn có thể xác định được sự lan tràn của áp xe cạnh cột sống và bóng của mô mềm tăng lên. Áp xe cạnh cột sống 2 bên có calci hóa và TT tiêu xương kèm theo mảnh xương hoại tử trong mô mềm là đặc điểm bệnh học cơ bản của lao. CLVT mô tả chi tiết các khớp đốt sống, cuống sống, và mảnh sống giúp tiếp cận vùng tổn thương khi phẫu thuật . CLVT cũng dễ bỏ sót TT nhỏ ở sụn tiếp. Chụp CLVT có thể phân biệt được giữa viêm hạt với áp xe do lao dựa vào thành của ổ áp xe. Giá trị nữa của CLVT là dẫn đường trong sinh thiết cột sống .

MRI cột sống:

CHT cho biết rất chính xác chi tiết mô mềm, những thay đổi tín hiệu rất sớm ở mô xương và tủy sống. CHT cũng mô tả rõ được bệnh ở giai đoạn đang hoạt động hay ở giai đoạn đã liền xương cũng như những thay đổi ở tủy sống có liên quan đến liệt 2 chi dưới. Theo báo cáo của Jain và cs (2012) tổn thương giải phẫu ở cột sống khoảng từ 3 đến 4 tháng mới có thể phát hiện được trên phim chụp XQ thường quy cột sống. Tác giả cũng cho rằng, CHT có độ nhạy rất cao để phát hiện những tổn thương viêm và giúp phát hiện sớm các tổn thương ở xương và mô mềm.

- Phù tủy xương: là giảm cường độ tín hiệu trên phim chụp T1WI và tang cường độ tín hiệu trên T2WI. Bắt đầu có sự lan rộng của mô xương hoại tử đồng nhất. Mô hạt có biểu hiện tín hiệu hỗn hợp, giảm hoặc tăng tín hiệu ở T2WI. Hoại tử do thiếu máu biểu hiện bằng phá hủy thân đốt sống là thay đổi cường độ tín hiệu thân đốt sống ở cả T1WI và T2WI. Nguyên lý tạo ảnh CHT dựa vào tốc độ phóng thích các proton (H+ ), thời gian cần thiết cho sự hồi giãn dọc gọi là T1, thời gian cho hồi giãn ngang là T2. Cường độ tín hiệu của mỗi loại mô phụ thuộc vào thời gian khôi phục lại từ tính T1 và T2. Điều chỉnh thời gian hồi giãn dọc ta có T1 điều chỉnh (T1W1), điều chỉnh thời gian hồi giãn ngang ta có T2 (T2W1).

- Phá hủy sụn thân đốt sống: biểu hiện bờ của thân đốt sống có sụn bọc tổn thương dạng ăn mòn, ranh giới không rõ ràng. Giảm chiều cao thân đốt sống là giảm chiều cao trung bình của thân đốt sống so sánh với thân đốt sống liền kề không bị tổn thương.

- Giảm chiều cao đĩa đệm: là giảm chiều cao trung bình đĩa đệm so với đĩa đệm liền kề không bị tổn thương. Viêm đĩa đệm là tăng cường độ tín hiệu ở đĩa đệm trên T2WI. Biểu hiện xẹp nhân nhày đĩa đệm và hoặc giảm chiều cao đĩa đệm trên T1WI.

- Biểu hiện hoại tử cạnh sống: giảm tín hiệu trên T1WI và tăng cường độ tín hiệu trên T2WI kèm theo sự xâm lấn vùng lân cận. Sự can xi hóa thể hiện trên CHT là trống tín hiệu ở tất cả các thì chụp.

- Lan tràn mủ dưới dây chằng dọc trước: sự lan tràn từ vị trí tổn thương chính dọc theo dưới dây chằng dọc trước và ngoài màng cứng.

- Áp xe trong màng cứng: mủ thấy được trong khoang màng cứng biểu hiện trên phim CHT là tăng cường độ tín hiệu ở T2WI và giảm cường độ tín hiệu ở T1WI.

- Hẹp ống sống do xâm nhập của tổ chức viêm: trên phim ngang chia ống sống làm 4 phần bởi đường 1 đường thẳng đứng dọc chính giữa, 1 đường kẻ vuông góc đi qua 2 cuống sống. Sự xâm nhập của tổ chức viêm vào tủy sống ở mỗi phần tư lớn hơn 10% gọi là hẹp ống sống trên CHT.

- Ép rễ thần kinh: bất cứ sự chạm vào rễ thần kinh nào đồng thời với sự thiểu hụt tổ chức mỡ bao quanh thần kinh. Tổn thương trên CHT ở giai đoạn lao cột sống đang hoạt động:

Siêu âm: Thường được sử dụng để chẩn đoán áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có khuynh hướng tạo thành đường dò ra da.

3. Chẩn đoán giai đoạn:

- LCS đang hoạt động: 2 năm đầu tiên của bệnh, tác giả đề nghị điều trị phẫu thuật khi có chỉ định là thuận lợi nhất vì phục hồi liệt nhanh, ít biến chứng do phẫu thuật.

- LCS giai đoạn đã có liền xương, tổ chức xương đặc lại, cứng chắc nên phẫu thuật nắn chỉnh rất khó và nguy cơ liệt cao.

4. Chẩn đoán phân biệt:

* Viêm đốt sống do vi khuẩn khác

- Thường xảy ra sau khi sinh đẻ, sau phẫu thuật vùng xương chậu, sau cắt tiền liệt tuyến, tiêm tại chỗ cột sống. Lâm sàng biểu hiện một hội chứng nhiễm trùng cấp với sốt cao, đau vùng tổn thương, bạch cầu tăng cao. Nguyên nhân thường do tụ cầu vàng, liên cầu, salmonella, brucella, pseudomonas... Chẩn đoán phân biệt tổn thương lao cột sống và viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu vàng, não mô cầu, trực khuẩn mủ xanh...) dựa vào chụp CLVT và cộng hưởng từ .

* Viêm cột sống dính khớp

- Có thể nhầm lẫn với lao cột sống khi có một hay hai thân đốt bị xẹp nhiều. Thực tế, bệnh cảnh lâm sàng viêm cột sống dính khớp ngoài đau vùng cột sống còn đau háng, gối, khớp cùng chậu, khớp vai. Tuy nhiên, một số trường hợp viêm cột sống dính khớp dùng corticoid kéo dài có thể bị lao cột sống đồng thời. Trên XQ thường cho thấy các triệu chứng đặc thù của viêm dính đốt sống: vôi hoá dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, biến dạng thân đốt sống, hàn khớp cột sống, hàn khớp cùng chậu, hàn khớp háng.

* Các tổn thương u:

- Ung thư cột sống, ung thư nơi khác di căn vào cột sống, u máu, u tế bào khổng lồ tủy xương, u limpho, u hạt ưa eosin. Trong ung thư di căn cột sống thường là ung thư vú, ung thư phổi, ung thư tuyến giáp trạng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư thận. Lâm sàng nổi bật là triệu chứng đau nhiều. Nếu là ung thư, XQ thường thấy tổn thương huỷ xương vùng chân cung, đĩa đệm và khe khớp nguyên vẹn, câu nói: “đĩa đệm tốt, tin xấu. Đĩa đệm xấu, tin tốt” cho biết tổn thương phá hủy cấu trúc thân đốt nhưng đĩa đệm còn nguyên vẹn với lớp xương dưới sụn mỏng gợi ý sự xâm nhập của ung thư cột sống. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết.

* Các dị dạng bẩm sinh của cột sống

- Một số dị tật bẩm sinh có tổn thương dễ lầm với lao cũ như còng cột sống bẩm sinh, tật nửa đốt sống... Nghiên cứu kĩ XQ và bệnh sử giúp chẩn đoán phân biệt.

* Các di chứng ở cột sống do chấn thương

- Chẩn đoán phân biệt gãy cũ cột sống và lao thường dễ dựa vào bệnh sử và XQ. Dễ nhầm lẫn xẹp thân đốt sống do loãng xương mới và lao cột sống do cộng hưởng từ T2 MRI cùng thấy tăng tín hiệu do phù nề tủy xương từ đó dẫn đến điều trị sai. Chẩn đoán phân biệt bằng hỏi kĩ tiền sử bệnh, xét nghiệm MTB quantiferon, sinh thiết cột sống.

* Các bệnh khác ở đốt sống:

- Bệnh hẹp đốt sống thoái hóa, bệnh hư cột sống, bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh viêm đầu xương đốt sống ở trẻ em.

5. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào có một trong ba tiêu chuẩn chính sau:

- Bằng chứng về vi sinh: AFB hoặc nuôi cấy trực khuẩn lao dương tính trong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh tổ chức sinh thiết

- Bằng chứng về gen: Genxpert hoặc LPA dương tính trong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh sinh thiết.

- Giải phẫu bệnh: viêm lao điển hình.

Nếu không có tiêu chuẩn chính thì dựa trên phối hợp các tiêu chuẩn sau:

- Lâm sàng:

+ Triệu chứng tại cột sống

+ Hội chứng nhiễm trùng mãn tính.

+ Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.

+ Có tổn thương lao ở cơ quan khác: phổi, hạch, các màng...

+ Tiền sử mắc bệnh lao (bản thân, gia đình).

+ Điều trị bằng thuốc chống lao có hiệu quả.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

Bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm:
a. Phối hợp các thuốc chống lao:

- Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.

- Với lao còn nhậy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.

- Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm Pyrazinamid và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực.

b. Phải dùng thuốc đúng liều:

Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.

c. Phải dùng thuốc đều đặn:

- Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.

- Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của người bệnh - có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng – chiều) để giảm tác dụng phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn của thuốc tiêm - có thể giảm liều, tiêm 3 lần/tuần hoặc ngừng sử dụng thuốc tiêm căn cứ vào mức độ nặng-nhẹ.

d. Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì.

- Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.

- Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn ngắn hạn từ 9 -11 tháng có giai đoạn tấn công 4-6 tháng, phác đồ điều trị chuẩn 20 tháng có thời gian tấn công 8 tháng. Phác đồ cá nhân có thể thay đổi thời gian sử dụng của từng loại thuốc tùy thuộc vào kết quả kháng sinh đồ, đáp ứng điều trị, tiền sử điều trị và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân.

2. Điều trị cụ thể

a. Điều trị ngoại trú :

Bệnh lao cột sống do vi khuẩn lao. Vì vậy điều trị bằng thuốc kháng sinh chống lao là cơ bản và tận gốc nhiễm trùng với mục đích phòng hoặc điều trị liệt thần kinh và biến dạng hoặc mất vững cột sống. Không giống như lao phổi điều trị phác đồ ngắn ngày là 6 tháng. Lao cột sống cũng như lao xương khớp nói chung, việc điều trị thuốc chống lao đều phải kéo dài từ 12 đến 18 tháng theo nhiều tác giả báo cáo vì thuốc kháng sinh ngấm vào mô xương theo đường máu kém hơn ở phổi, hơn nữa tỉ lệ lao kháng thuốc đang gia tang nên việc điều trị ngày càng khó. Có thể bắt đầu trước hoặc sau phẫu thuật nếu
được chẩn đoán bệnh.

* Thuốc chống lao: Phác đồ điều trị lao cột sống tại Việt Nam hiện nay:

· Đối với lao cột sống mới mắc, không phát hiện lao tại các cơ quan khác: phác đồ 2RHZE/10RHE.

· Với lao cột sống tái trị hoặc lao cột sống kèm theo lao tại cơ quan khác: phác đồ 2SRHZE/RHZE/5RHE.
Đối với lao cột sống có kháng thuốc dựa trên bằng chứng nuôi cấy kháng sinh đồ hoặc bằng chứng về gen (LPA, gen Xpert): sử dụng theo kháng sinh đồ, đảm bảo đủ 4 loại thuốc lao trong giai đoạn tấn công và 3 loại thuốc lao trong giai đoạn duy trì.

· LCS có biến chứng thần kinh, bệnh nhân bất động trong thời gian dài phải cân nhắc điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch trước và sau phẫu thuật.

* Điều trị phục hồi chức năng và nâng cao thể trạng:

· Là bước điều trị rất quan trọng nhằm tránh các biến chứng của lao cột sống như suy kiệt, bội nhiễm, loét mục, co cơ cứng khớp... và chuẩn bị tình trạng sức khỏe tốt nhất cho bệnh nhân trước phẫu thuật.

b. Điều trị nội trú :

- Tiêu chuẩn nhập viện: Bệnh nhân nhập viện điều trị khi bệnh nhân lao cột sống có chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân nghi ngờ lao cột sống à nhập viện làm chẩn đoán.

- Bệnh nhân được xuất viện sau khi phẫu thuật ổn hoặc sau khi chẩn đoán xác định lao cột sống nhưng không / chưa có chỉ định mổ à chuyển tổ chống lao điều trị.

Nội khoa: điều trị thuốc kháng lao giống ngoại trú.

Ngoại khoa:

- Phân loại lao cột sống và chỉ định điều trị

Phân loại GATA do Oguz và cộng sự 2008.

- Loại I: tổn thương 1 tầng đĩa đệm, không có áp xe, không xẹp đĩa đệm, không xẹp đốt sống. Loại này được chia làm 2 loại nhỏ.

+ Loại IA: tổn thương chỉ khu trú trong thân đốt sống, không xẹp đốt sống, đĩa đệm chưa bị tổn thương. Chỉ điều trị nội khoa bằng thuốc chống lao.

+ Loại IB: có áp xe lan ra cạnh sống, không liệt, không mất vững cột sống. Điều trị bằng phẫu thuật dẫn lưu áp xe và thuốc chống lao.

- Loại II: tổn thương 1 hoặc 2 tầng đốt sống, có gù nhẹ < 20 độ, có áp xe, có thể liệt thần kinh do áp xe. Điều trị phẫu thuật lối trước, cắt lọc, lấy hết tổ chức hoại tử, ghép xương tự thân, dùng thuốc chống lao. Nhưng phải mặc áo cột sống, nằm nghỉ 2 tháng, 2 tháng tiếp theo mặc áo chỉnh hình cột sống.

- Loại III: có tổn thương 1 hoặc 2 tầng đĩa đệm, có gù > 20 độ, có mất vững bắt buộc phải chỉnh gù bằng dụng cụ cột sống. Phẫu thuật giải ép, cắt thân đốt sống, cố định cột sống lối trước hoặc lối sau hoặc cả 2 lối. Khi phẫu thuật cả lối trước và lối sau, tác giả thực hiện phẫu thuật cách nhau 1 đến 2 tuần. Như vậy, phân loại này mô tả chi tiết về đặc điểm bệnh học cũng như chỉ định phẫu thuật, phân loại IB và II bệnh nhân sau mổ vẫn phải nằm bất động và mang áo cột sống 2 tháng gây khó khăn cho sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân. Và phân loại này tác giả không đề cập đến tổn thương LCS ở đoạn cổ.

*Chỉ định phẫu thuật lao cột sống được đặt ra khi :
- Có áp xe lớn cạnh sống và hoặc trong khoang màng phổi, trong cơ thắt lưng chậu.

- Có mất vững cột sống.

- Có mất chức năng thần kinh tiến triển.

- Có biến dạng gù cột sống

* Phương pháp mổ:

- Các phẫu thuật giải ép:

· Phẫu thuật cắt cung sau để giải ép từ phía sau

Nhược điểm của phương pháp cắt cung sau giải ép trong điều trị lao cột sống:

- Không giải quyết triệt để được tổn thương lao ở phía trước, khó khan khi tiếp cận tổn thương.

- Cột sống sẽ mất vững do tổn thương lao đã phá huỷ thân đốt sống phía trước, nếu cắt nốt cung sau sẽ gây mất vững toàn bộ.

· Phẫu thuật giải ép sau bên bằng cắt nửa cung sau

Phương pháp này có hiệu quả khi tuỷ bị chèn ép bởi mô xơ, xương chết, mô hạt hay gù nội. Phương pháp này tuy đi được tận vào ổ bệnh nhưng phải cắt ngang qua mỏm khớp nên dễ bị mất vững trong trường hợp thân đốt bị tổn thương. Do
vậy, phương pháp này hiện nay ít được áp dụng.

· Phẫu thuật giải ép trước bên

Thực hiện phương pháp như giải ép sau bên nhưng không chạm đến cung sau, chân cung và mỏm khớp tránh làm mất vững cột sống. Phẫu thuật giải ép trước bên là một phẫu thuật khó và tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Mô hoại tử bã đậu và mô hạt làm xáo trộn cấu trúc giải phẫu của vùng mổ. Do đó có thể gây tổn hại đến các cấu trúc quan trọng xung quanh như màng phổi, màng tim, động mạch chủ, tuỷ sống, các rễ thần kinh.

· Phẫu thuật giải ép lối trước

Đến nay phẫu thuật đã được áp dụng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật lớn và đạt kết quả khả quan.

* Ưu điểm của phương pháp:

- Dọn dẹp triệt để ổ lao.

- Giải ép được tuỷ nếu bị chèn ép.

- Ghép được xương trong trường hợp tổn thương huỷ hoại xương, đĩa đệm gây mất vững.

* Nhược điểm của phương pháp:

- Bệnh nhân sau mổ phải nằm bất động kéo dài để đề phòng trật mảnh ghép
- Khả năng chỉnh gù kém, sau mổ góc gù vẫn tiến triển.

Các phẫu thuật cố định, đặt dụng cụ chỉnh hình trong điều trị LCS

* Sự cần thiết đặt dụng cụ chỉnh hình trong lao cột sống

Trong những nghiên cứu gần đây, một số tác giả trong nước và trên thế giới đã nhận thấy, với các phương pháp phẫu thuật kinh điển, lao cột sống mặc dù đã được phẫu thuật triệt để ổ bệnh nhưng góc gù vẫn gia tăng, khả năng phục hồi chức năng thần kinh kém. Từ đó các tác giả đã tiến hành đưa các dụng cụ chỉnh hình áp dụng điều trị trong lao cột sống và đã có những thành công đáng kể.
* Khả năng đặt dụng cụ trong môi trường nhiễm vi khuẩn lao

Khác với tụ cầu, vi khuẩn lao được chứng minh là không có enzyme bám dính lên bề mặt kim loại và không có khả năng tạo biofilm, là chất tạo màng trên bề mặt kim loại, ngăn khả năng ngấm của kháng sinh vào ổ vi khuẩn. Đối với nhiễm khuẩn do tụ cầu, cách tốt nhất để loại trừ vi khuẩn là tháo bỏ dụng cụ và ‘sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Tuy nhiên trong trường hợp nhiễm khuẩn lao, các phẫu thuật viên có thể đặt dụng cụ trực tiếp vào ổ vi khuẩn kết hợp sử dụng thuốc chống lao mà không làm vi khuẩn phát triển thêm. Nghiên cứu của Olga M và cộng sự (1993) trên 18 ca lâm sàng và nuôi cấy vi sinh cho thấy không trường hợp nào còn tồn tại hoặc tái phát vi khuẩn lao sau khi đặt dụng cụ, đồng thời dụng cụ cột sống đem đến sự vững cột sống ngay lập tức. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ Văn Thành (1995) đặt dụng cụ phía trước trong lao cột sống đang hoạt động cũng cho kết quả liền xương tốt.

* Các phẫu thuật đặt dụng cụ chỉnh hình phía trước

Ưu điểm

- Có thể làm sạch ổ nhiễm khuẩn lao vì trực tiếp đi vào phía trước thân đốt sống, giải quyết triệt để ổ bệnh, lấy bỏ được các yếu tố gây chèn ép thần kinh phía trước như mảnh xương chết, mô xơ ngoài màng cứng, mủ áp xe ngoài màng cứng...
- Có thể chỉnh góc gù dễ, nếu ghép xương hoặc đặt dụng cụ liên thân đốt có thể phục hồi tổn thương phía trước của thân đốt về mặt giải phẫu.

* Nhược điểm

- Phải đặt phương tiện kết hợp xương trong một môi trường nhiễm khuẩn lao. Tuy không gây nhiễm khuẩn nặng thêm nhưng mô xương bị nhiễm lao thường bị hoại tử nhiều, chất lượng xương kém có thể gây thất bại.

- Xương ở thân đốt sống là xương xốp, khả năng chịu lực tì nén kém. Do vậy tuy phẫu thuật phía trước có thể chỉnh góc gù ngay lập tức nhưng về lâu dài lại kém khi so sánh với cố định cột sống lối sau bằng hệ thống vít qua cuống.

* Phẫu thuật LCS đặt dụng cụ chỉnh hình phía sau:

· Phẫu thuật bắt vít qua cuống :

Ưu điểm của phẫu thuật bắt vít qua cuống.

- Cố định cột sống vững chắc, bệnh nhân có thể tập phục hồi chức năng sớm.

- Khả năng chỉnh gù, vẹo tốt. Được chứng minh về lâu dài có khả năng chỉnh góc gù tốt hơn so với cố định cột sống lối trước.

Nhược điểm của phẫu thuật lao cột sống lối sau sử dụng hệ thống vít
qua cuống:

- Không giải quyết triệt để tổn thương phía trước làm thuốc chống lao kém tác dụng, kéo dài thời gian điều trị, dễ gây kháng thuốc.

- Không thể giải quyết trực tiếp các nguyên nhân gây chèn ép tủy phía trước như mảnh xương chết, mô xơ ngoài màng cứng, áp xe ngoài màng cứng.

- Nếu kết hợp mở cung sau hoặc cắt sụn sườn, mỏm ngang để ra trước lấy áp xe, giải ép thần kinh dễ gây mất vững thêm cột sống, nguy cơ thất bại trong cố định cột sống lối sau, đồng thời phương pháp này tiềm ẩn nhiều tai biến trong quá trình giải quyết tổn thương phía trước từ phía sau.

- Trong trường hợp tổn thương nhiều thân đốt, mức độ phá hủy thân đốt nặng, nếu chỉ cố định cột sống lối sau mà không phục hồi phía trước thân đốt sống, cột sống vẫn bị mất vững, nguy cơ gù lại hoặc bong, gãy nẹp cao.

Phẫu thuật giải ép lối trước, đặt dụng cụ chỉnh hình lối sau bằng hệ thống vít qua cuống:

Các tác giả nhận thấy phẫu thuật đơn thuần lối trước hoặc lối sau đều có những ưu nhược điểm riêng. Phẫu thuật giải ép lối trước, ghép xương hoặc đặt dụng cụ liên thân đốt về cơ bản có thể làm sạch triệt để ổ tổn thương lao, giúp lành bệnh sớm nhưng khả năng chỉnh gù kém, góc gù vẫn tiến triển về sau . Phẫu thuật đặt dụng cụ chỉnh hình lối sau có khả năng chỉnh góc gù tốt nhưng không giải quyết triệt để ổ tổn thương phía trước, chỉ áp dụng cho các trường hợp tổn thương lao một thân đốt sống không có áp xe lớn phía trước. Để giải quyết triệt để LCS đồng thời nắn chỉnh cột sống về tư thế ban đầu, các tác giả đã nghiên cứu phương pháp mổ 2 đường phía trước và sau có thể trong cùng một lần mổ hoặc hai lần mổ khác nhau. Các tác giả đều thống nhất phương pháp mổ kết hợp 2 đường: đường mổ phía trước làm sạch, giải ép thần kinh; đường mổ phía sau đặt dụng cụ chỉnh hình cột sống là phẫu thuật điều trị LCS triệt để, đồng thời giải quyết 2 vấn đề: lấy bỏ sạch tổn thương tạo điều kiện cho hàn xương và nắn chỉnh cột sống về tư thế ban đầu.
Các tai biến, biến chứng của phương pháp ít xảy ra, nếu có đều được kiểm soát
và điều trị tốt.

V. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Lao cột sống nếu phát hiện và điều trị sớm đúng phác đồ thì khả năng hồi phục cao ít biến chứng.

- Nếu phát hiện trễ tùy theo vị trí lao cột sống và mức độ nghiêm trọng của bệnh mà khả năng hồi phục khác nhau

- Ngoài biến chứng của bệnh còn có biến chứng trong quá trình sử dụng thuốc kháng lao

VI. TIÊN LƯỢNG

- Phát hiện giai đoạn sớm khi chưa có biến chứng gù veo hay biến chứng thần kinh thì điều trị cho kết quả tốt

- Khi có biến chứng thần kinh thì ở giai đoạn sớm 2 năm đầu thì phẫu thuật cho kết quả khả quan, khi bệnh nhân tới muộn phẫu thuật cải thiện không đáng kể

Tài liệu tham khảo:

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ( 2018),phác đồ bộ y tế.

Tráng, N.K.(2019). Nghiên Cứu Phẫu Thuật Cố Định Lối Sau Và Giải Ép Lối Trước Trong Điều Trị Lao Cột Sống Ngực, Thắt Lưng Có Biến Chứng Thần Kinh. Luận án tiến sĩ, ĐH Y Hà Nội: HÀ NỘI.

Diễn,N.X.(2019). Nghiên Cứu Điều Trị Phẫu Thuật Lao Cột Sống Cổ Qua Đường Mổ Cổ Trước. Luận án tiến sĩ . ĐH Y Hà Nội: HÀ NỘI.

Nguyễn Văn Điền, Hoàng Tiến Bảo, Nguyễn Thành Hiệp và cộng sự (1980). Nhận xét 100 trường hợp mổ lao cột sống ở người lớn dùng lối vào trước. Tập san Y Học Việt Nam, số 1, tr 1-15.

Đoàn Lê Dân (1994). Một số nhận xét về điều trị lao cột sống có chèn ép tủy. Báo cáo hội nghị chấn thương chỉnh hình Việt-Mỹ lần thứ nhất.

Võ Văn Thành (1995). “ Điều trị lao cột sống dùng lối vào trước”. Luận án tiến sĩ Y học, trường Đại Học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Nguyễn Khắc Tráng (2015). Nghiên cứu phẫu thuật giải ép lối trước và
kết hợp xương lối sau điều trị lao cột sống có biến chứng liệt tại Bệnh viện Phổi Trung ương. Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt. Tr 29-34 .,

T. N. Jilani, A. H. Siddiqui (2018). Tuberculosis, Active, StatPearls, Treasure Island (FL).

X. Xu, S. Han, L. Jiang, et al. (2018). Clinical features and treatment outcomes of Langerhans cell histiocytosis of the spine. Spine J.

V. K. Maurya, P. Sharma, R. Ravikumar, et al. (2018). Tubercular spondylitis: A review of MRI findings in 80 cases. Med J Armed Forces India, 74(1), 11-17.

P. G. Passias, S. R. Horn, G. W. Poorman, et al. (2018). Clinical and radiographic presentation and treatment of patients with cervical deformity secondary to thoracolumbar proximal junctional kyphosis are distinct despite achieving similar outcomes: Analysis of 123 prospective CD cases. J Clin Neurosci.

M. S. Moon (2014). Tuberculosis of spine: current views in diagnosis and management. Asian Spine J, 8(1), 97-111.

R. Hodgson, F. E. Stock, H. S. Fang, G. B. Ong (1960). Anterior spinal fusion. The operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott's disease of the spine. Br J Surg, 48, 172-178.

M. He, H. Xu, J. Zhao, Z. Wang (2014). Anterior debridement, decompression, bone grafting, and instrumentation for lower cervical spine tuberculosis. Spine J, 14(4), 619-627

Luk K. T. (1999). Tuberculosis of the spine in the new millenium. Eur Spine J. 1999;8(5):338–45.,

Nguyễn Thu Thủy (2014). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân chậm trễ trong chẩn đoán lao cột sống ở người lớn. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, trường Đại Học Y Hà Nội.

A.K Jain và J. Kumar (2012). Tuberculosis of spine: neurological deficit. Eur Spine J (2013) 22 (Suppl 4):S624–S633 DOI 10.1007/s00586-012-2335-7

Aldes. J. H. (1952). Treatment of abscesses associated with spinal tuberculosis. Chest, 21, p. 562-577.,

Boachi-Adjei O (1996). Tuberculosis of the spine. Orthop Clin North Am.;27:95–103.,

Want your school to be the top-listed School/college in Ho Chi Minh City?

Click here to claim your Sponsored Listing.

Location

Category

Telephone

Address


Ho Chi Minh City
Other Schools in Ho Chi Minh City (show all)
Olympiad Olympiad
115 Lê Thị Hồng Gấm, Phường Cầu Ông Lãnh, Quận 1
Ho Chi Minh City

OLYMPIAD là trung tâm tư vấn và hỗ trợ nộp hồ sơ du học, săn học bổng và định cư tại các quốc gia trên thế giới.

Cựu Học Sinh THPT Hựu Thành Cựu Học Sinh THPT Hựu Thành
Ho Chi Minh City

Trường THPT Hựu Thành,Xã Hựu Thành,Trà Ôn,Vĩnh Long

Học Tiếng Anh Nghe Nói Với Giáo Viên Nước Ngoài Học Tiếng Anh Nghe Nói Với Giáo Viên Nước Ngoài
468/20 NGUYỄN TRI PHƯƠNG, P9, Q10
Ho Chi Minh City, 700000

LỚP HỌC NHÓM nhỏ (10-12 bạn). Lớp KHÔNG học với sách mà theo chủ đề. Tập trung luyên Nghe-Nói LỚP 1-kèm-1 với 100% GV Anh, Mỹ.08.39270388 - 0908 690 696 - 0906 680 616

Học Anh Văn Toeic Học Anh Văn Toeic
364 - 366 Nguyễn Văn Luông, Phường 12, Quận 6, Tp.HCM
Ho Chi Minh City, 084

Trường Ngoại ngữ Âu Úc Mỹ - Đào tạo anh văn Toeic hàng đầu tại Việt Nam Dạy tiếng anh giao tiếp cấp tốc Anh văn thiếu nhi TOEFL iBT IELTS

Luong the Vinh, Q.gv, Lop 2/2 Luong the Vinh, Q.gv, Lop 2/2
Quang Trung
Ho Chi Minh City, 848

Lớp 2/2, trường TH Lương Thế Vinh, Q.GV

Áo Thun - online Áo Thun - online
1891 Phạm Thế Hiển Phường 6 Quận 8
Ho Chi Minh City, 700000

Chuyên áo thun sayhappy và đồ bộ

Terakoya Japanese Language School Terakoya Japanese Language School
65 Đường D5, Phường 25, Quận Bình Thạnh, TP.HCM
Ho Chi Minh City

Các lớp tiếng Nhật với Phương pháp luyện phản xạ của Terakoya. Cam kết phát triển khả năng giao tiếp chỉ sau 1 khoá học. Đặc trưng lớp học với quy mô sĩ số ít, đàm thoại theo chủ đề.

WonderKids Montessori School WonderKids Montessori School
4-6 Street 20, Tan Phu Ward, My Gia 1, Phu My Hung, District 7
Ho Chi Minh City, 700000

Trường mầm non Montessori Wonderkids cung cấp chương trình giáo dục cho trẻ em được đánh giá cao dựa trên phương pháp và chương trình Montessori.

02 Letter Words 02 Letter Words
156 Vinh Khanh Q.4
Ho Chi Minh City

English Classes: 156 Vinh Khanh Q.4 TP.HCM: 090-312-4615 [email protected] fb.com/85USA fb.com/seHCM fb.com/fyGroup youtube.com/JoeyArnoldVN

Vinatex College Confessions Vinatex College Confessions
586 Kha Vạn Cân, Phường Linh Đông, Quận Thủ Đức, TP.HCM
Ho Chi Minh City, 700000

Luôn luôn lắng nghe, sẵn sàng chia sẻ! Vào link sau và chia sẻ: http://goo.gl/4CA0T Chia sẽ của bạn sẽ được đăng lên sớm nhất. :)

Phòng Công tác chính trị - Sinh viên ĐH Luật TP.HCM Phòng Công tác chính trị - Sinh viên ĐH Luật TP.HCM
A103 Nguyễn Tất Thành, Quận 4
Ho Chi Minh City

Hỗ trợ Sinh viên ĐH Luật TP HCM

BALOAN FC BALOAN FC
Tổ 3-Thôn 2-Bình Đào-Thăng Bình-Quảng Nam
Ho Chi Minh City

Gửi tuổi thanh xuân!!! Chủ đề khá là mới và đang được rất nhiều các bạn trẻ quan tâm. Tuổi thanh xuân! Cái tuổi của giới trẻ năng động và cá tính, tuổi của nhiều traỉ nghiệm và quyết định tr

About   Contact   Privacy   Login C